WEBVTT

1
00:00:10.400 --> 00:00:13.300
تعد هذه منصة ممتازة للزملاء الشباب أو الأطباء

2
00:00:13.600 --> 00:00:18.800
الشباب لتعلم بعض المشاكل الطبية التي

3
00:00:18.800 --> 00:00:22.000
تواجهونها في الممارسة الروتينية. ومن بين تلك

4
00:00:22.000 --> 00:00:27.100
المتلازمات الروتينية أو المتلازمات التي يمكن القول

5
00:00:27.100 --> 00:00:31.500
إنها متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. لنبدأ بـ

6
00:00:31.500 --> 00:00:36.600
تحديد معالم الساعة القادمة. سنبدأ بـ

7
00:00:36.600 --> 00:00:42.200
التعريف، ثم التاريخ السريري للمرضى، والفيزيولوجيا المرضية لـ

8
00:00:42.500 --> 00:00:47.000
ARDS، وكيفية التشخيص والإدارة. لنبدأ بـ

9
00:00:47.300 --> 00:00:51.000
مناقشة حالة. لنفترض أنك تعمل في

10
00:00:51.000 --> 00:00:56.100
وحدة العناية المركزة أو الطوارئ ولديك مريض ذكر

11
00:00:56.200 --> 00:01:00.500
يبلغ من العمر 35 عاماً تعرض لحادث

12
00:01:01.000 --> 00:01:06.200
وتم إدخاله وهو يعاني من تسرع التنفس وضيق التنفس خلال 24 ساعة من

13
00:01:06.200 --> 00:01:11.200
دخوله. عند الفحص، كان النبض 110،

14
00:01:11.200 --> 00:01:15.600
وضغط الدم في الجانب المنخفض أي 80/50. المريض يعاني من

15
00:01:15.600 --> 00:01:21.100
شحوب وزرقة، ولكن لا يوجد ارتفاع في ضغط الوريد الوداجي. أصوات القلب طبيعية،

16
00:01:21.100 --> 00:01:26.100
وتسمع الصدر يشير إلى وجود خراخر ثنائية الجانب في المناطق

17
00:01:26.100 --> 00:01:30.800
المتوسطة والسفلية. البطن طري ولا توجد أصوات معوية

18
00:01:30.800 --> 00:01:35.800
أو أصوات قلب غير طبيعية. قمنا بفحص ABC بسبب تسرع التنفس، وضيق التنفس

19
00:01:35.800 --> 00:01:41.400
وانخفاض الضغط وبتركيز 50% من FiO2. كان PaO2 40%

20
00:01:41.400 --> 00:01:46.800
وPaCO2 45% ودرجة الحموضة 7.3. إذاً

21
00:01:47.000 --> 00:01:51.400
هو نوع من ضيق التنفس أو انقطاع النفس. أجرينا

22
00:01:51.400 --> 00:01:55.400
أشعة سينية توحي بهذا. يمكنك استنتاج ما

23
00:01:55.400 --> 00:02:00.800
تظهره الأشعة السينية، وبعد ذلك قمنا

24
00:02:00.800 --> 00:02:06.100
بعلاج المريض. من خلال الأشعة والفحص السريري

25
00:02:06.100 --> 00:02:10.000
يمكننا معرفة أن المريض قد يكون مصاباً بـ ARDS، أليس كذلك؟

26
00:02:10.000 --> 00:02:14.500
إذاً ما هي ARDS؟ إنها متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. إنها

27
00:02:14.500 --> 00:02:18.400
متلازمة، إنها متلازمة سريرية. ليست مرضاً محدداً،

28
00:02:18.400 --> 00:02:23.400
ولكنها تأتي كخطوة تالية بعد بعض الأمراض.

29
00:02:23.800 --> 00:02:28.900
إذاً هي متلازمة سريرية لضيق التنفس سريع الظهور، ونقص الأكسجة،

30
00:02:29.000 --> 00:02:34.300
وتسللات رئوية منتشرة تؤدي إلى فشل تنفسي. في

31
00:02:34.300 --> 00:02:38.200
هذه الحالة سنناقش الفيزيولوجيا المرضية، ولكن بـ

32
00:02:38.200 --> 00:02:43.300
اختصار يمكن القول إن الخلايا الالتهابية والسوائل البروتينية

33
00:02:43.700 --> 00:02:49.300
تتراكم في الحويصلات الهوائية مما يؤدي إلى انخفاض

34
00:02:49.300 --> 00:02:55.400
قدرة الانتشار، ونتيجة لذلك يعاني المريض من نقص الأكسجة. إذاً

35
00:02:55.400 --> 00:02:58.200
ما الفرق بين ALI أي إصابة الرئة الحادة و

36
00:02:58.200 --> 00:03:03.300
ARDS؟ يستخدم مصطلح ALI عندما تكون نسبة PaO2/FiO2

37
00:03:03.300 --> 00:03:07.700
أقل من 300. وهذا ما يسمى بنقص الأكسجة الشديد.

38
00:03:07.700 --> 00:03:12.900
إذاً في كلتا الحالتين، إذا كانت نسبة PaO2

39
00:03:13.100 --> 00:03:17.200
وFiO2 التي تسمى نسبة PF أقل من

40
00:03:17.200 --> 00:03:21.400
300، يمكن القول إن المريض مصاب بإصابة رئة حادة.

41
00:03:21.700 --> 00:03:26.900
قد يكون أي شيء. متلازمة الضائقة التنفسية الحادة هي

42
00:03:26.900 --> 00:03:31.400
جزء من إصابة الرئة الحادة لأن في متلازمة الضائقة

43
00:03:31.400 --> 00:03:34.800
التنفسية الحادة نسبة PF أقل من 200. لذا توجد حالات قليلة

44
00:03:34.800 --> 00:03:39.200
أخرى أيضاً تكون فيها نسبة PF بين 200

45
00:03:39.200 --> 00:03:44.500
و300. هذا ليس متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، بل

46
00:03:44.700 --> 00:03:49.400
هو إصابة الرئة الحادة. إذاً إصابة الرئة الحادة مصطلح واسع ومتلازمة

47
00:03:49.400 --> 00:03:55.300
الضائقة التنفسية الحادة جزء منها ويمكن التمييز بينهما بنسبة PF.

48
00:03:56.000 --> 00:04:01.400
لذا أي نسبة PF بين 200 إلى 300 ليست متلازمة

49
00:04:01.400 --> 00:04:06.500
الضائقة التنفسية الحادة، لكنها بالتأكيد إصابة

50
00:04:06.500 --> 00:04:11.000
رئة حادة. هذا هو الفرق الذي يمكن قوله بين إصابة الرئة

51
00:04:11.000 --> 00:04:14.100
الحادة و متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. كلاهما حاد كما

52
00:04:14.100 --> 00:04:17.100
يرمز الحرف الأول لذلك. كلاهما حاد. كما أخبرتك

53
00:04:17.100 --> 00:04:22.100
عن فرق نسبة PF، فإذا كانت أقل من 300 فهي إصابة رئة

54
00:04:22.100 --> 00:04:27.400
حادة عامة. وإذا كانت 200 فهي متلازمة ضائقة تنفسية حادة محددة. كلاهما لديه

55
00:04:27.400 --> 00:04:32.300
ارتشاحات خلالية أو سنخية ثنائية الجانب، وفي كليهما يكون ضغط

56
00:04:32.300 --> 00:04:36.000
إسفين الشعيرات الرئوية PCWP أقل من 18. الآن إذا

57
00:04:36.000 --> 00:04:40.100
كان كلاهما متشابهاً وإذا كان PCWP أقل من 18، فما

58
00:04:40.100 --> 00:04:45.100
هي الحالة التي يمكن أن يكون فيها PCWP أكثر من

59
00:04:45.100 --> 00:04:49.100
18؟ فكر في الأمر وخلال هذه الجلسة سنناقش إذا

60
00:04:49.100 --> 00:04:54.300
كان PCWP أكثر من 18 وإذا كان أقل من

61
00:04:54.700 --> 00:05:00.000
18، فما هي خطة إدارتنا؟ إذاً كيف نشخص متلازمة الضائقة التنفسية

62
00:05:00.000 --> 00:05:05.500
الحادة؟ يجب أن تكون حادة. يجب أن تكون هناك حالة مسبقة.

63
00:05:05.900 --> 00:05:10.400
لا يمكن أن تحدث من تلقاء نفسها. إنها بسبب بعض الأمراض والتي

64
00:05:10.400 --> 00:05:15.300
تظهر كضيق تنفس. لذلك هذا ما نسميه متلازمة سريرية. يجب أن

65
00:05:15.300 --> 00:05:19.700
يكون لديك ارتشاحات ثنائية الجانب. إذا كانت الارتشاحات في جانب واحد فقط،

66
00:05:19.700 --> 00:05:24.100
ربما ليست متلازمة ضائقة تنفسية حادة. يجب أن تكون

67
00:05:24.100 --> 00:05:27.100
نسبة PF أقل من 200. إذا كانت أكثر من

68
00:05:27.100 --> 00:05:31.400
200، فهي ليست متلازمة ضائقة تنفسية حادة، بل قد تكون إصابة رئة

69
00:05:31.400 --> 00:05:35.400
حادة. ويجب أن يكون ضغط إسفين الشعيرات الرئوية PCWP أقل

70
00:05:35.400 --> 00:05:39.800
من 18. إذا كان أكثر من 18، فسنعتبره فيزيولوجيا مرضية مختلفة.

71
00:05:39.800 --> 00:05:44.500
تأكد من أنك إذا كانت هذه النتائج متوفرة، كل هذه النتائج متوفرة، يمكنك

72
00:05:44.600 --> 00:05:49.400
تصنيفها كمتلازمة ضائقة تنفسية حادة. بخلاف ذلك يجب أن نفكر في

73
00:05:49.400 --> 00:05:54.600
شيء آخر. يجب أن تكون حادة. يجب أن تكون هناك حالة مسبقة.

74
00:05:54.600 --> 00:05:59.700
المريض في الأشعة السينية أو الأشعة المقطعية يجب أن يكون لديه

75
00:05:59.700 --> 00:06:04.500
ارتشاحات ثنائية. يجب أن تكون نسبة PF أقل من 200 ويجب أن يكون

76
00:06:04.500 --> 00:06:10.200
ضغط إسفين الشعيرات الرئوية أقل من

77
00:06:10.200 --> 00:06:13.200
18. هذا ضروري لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة. الآن الأسباب قد تكون

78
00:06:13.300 --> 00:06:18.600
إصابة رئة مباشرة، أو إصابة رئة غير مباشرة. إصابة الرئة غير المباشرة، الالتهاب الرئوي

79
00:06:18.600 --> 00:06:23.900
أولاً وقبل كل شيء نفكر في كدمة الرئة بسبب الصدمة، وفي المرضى

80
00:06:24.200 --> 00:06:29.800
الذين يوشكون على الغرق، إصابة الاستنشاق في الأماكن التجارية، وشفط المحتويات المعدية.

81
00:06:29.800 --> 00:06:34.800
قد يؤدي المحتوى إلى متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ARDS. ما

82
00:06:34.800 --> 00:06:40.400
هي إصابات الرئة غير المباشرة؟ لذا الإنتان، والإنتان لأي سبب، والصدمة

83
00:06:40.400 --> 00:06:46.300
الشديدة المصحوبة بصدمة نقص التروية، والتهاب البنكرياس الحاد

84
00:06:46.800 --> 00:06:51.900
ونقل منتجات دم متعددة. في نهاية المطاف،

85
00:06:52.100 --> 00:06:56.000
إذا كان علي تذكر ثلاثة أو أربعة من أكثر أسباب

86
00:06:56.000 --> 00:07:01.600
ARDS شيوعاً، فالأول سيكون الإنتان، والثاني الصدمة، والثالث التهاب البنكرياس الحاد،

87
00:07:02.200 --> 00:07:07.500
والرابع هو إصابة الرئة المباشرة الناتجة عن

88
00:07:07.500 --> 00:07:12.900
أي مما سبق. لذا، التهاب البنكرياس، والصدمة، والإنتان يمكن أن

89
00:07:13.000 --> 00:07:18.100
تؤدي إلى ARDS، وبمجرد أن تقوم بعلاج مثل

90
00:07:18.100 --> 00:07:23.100
هذا المريض، يجب أن تتوقع أن هذا المريض قد يصاب بـ

91
00:07:23.100 --> 00:07:29.200
ARDS ويجب اتخاذ خطوات لتجنب ARDS. بمجرد

92
00:07:29.200 --> 00:07:34.200
تطوره، ستكون استراتيجية علاجك مختلفة. لذا

93
00:07:35.200 --> 00:07:39.700
في رأيي، إذا كان لدينا مثل هؤلاء المرضى، فإن ARDS

94
00:07:39.800 --> 00:07:45.100
ليس الشكوى الرئيسية خلال ٢٤ ساعة. سيتطور تدريجياً

95
00:07:45.600 --> 00:07:48.600
وبمجرد تطوره، يصبح علاجه صعباً للغاية.

96
00:07:48.900 --> 00:07:54.700
لذا تأكد من عدم وصول مرضاك إلى حالة ARDS.

97
00:07:55.700 --> 00:08:02.000
من حيث الفيزيولوجيا المرضية، سيكون هناك ضرر سنخي منتشر. بعد

98
00:08:02.000 --> 00:08:06.400
ذلك، ستتضرر شعيرات الرئة أيضاً. ستتجمع الخلايا الالتهابية

99
00:08:06.400 --> 00:08:11.500
في الحيز السنخي وتسبب وذمة سنخية

100
00:08:11.500 --> 00:08:16.700
مما يؤدي إلى نقص أكسجة شديد، وانخفاض مطاوعة الرئة، وأخيراً ارتفاع ضغط

101
00:08:16.700 --> 00:08:21.600
الدم الرئوي. لنناقشها واحداً تلو الآخر. هذه حويصلة هوائية طبيعية

102
00:08:21.700 --> 00:08:25.100
على الجانب الأيسر. حيث توجد خلايا من النوع الأول،

103
00:08:25.400 --> 00:08:30.400
وخلايا من النوع الثاني وطبقة فاعل بالسطح، وهناك بضع خلايا بلعمية

104
00:08:30.400 --> 00:08:34.700
في الحيز السنخي. خارج الحويصلة يوجد النسيج الخلالي ثم الأوعية

105
00:08:34.700 --> 00:08:39.800
الدموية. في الأوعية الدموية توجد خلايا طلائية، وخلايا بطانية،

106
00:08:39.800 --> 00:08:43.800
وبين هذه الخلايا البطانية والخلايا الطلائية للحويصلة

107
00:08:43.800 --> 00:08:48.600
يحدث تبادل للغازات وهناك عدد قليل جداً من الأرومات الليفية

108
00:08:48.700 --> 00:08:53.800
أو الخلايا الليفية داخل الحيز الخلالي. لذا يبدو الحيز الخلالي

109
00:08:53.800 --> 00:08:58.800
شفافاً جداً ويسهل تبادل الغازات بين الحيز السنخي الطبيعي

110
00:08:59.300 --> 00:09:04.500
والأوعية الدموية. الآن ماذا يحدث إذا

111
00:09:05.000 --> 00:09:10.100
أصيب السنخ خلال المرحلة الحادة، حينها سيبدأ تفاعل

112
00:09:10.200 --> 00:09:16.600
التهابي وبسبب تفاعلات الالتهاب هذه سيحدث إطلاق للسيتوكينات

113
00:09:16.600 --> 00:09:21.600
مثل IL-1, 2, 6, 8, 10، وعامل نخر الورم ألفا،

114
00:09:21.600 --> 00:09:26.700
و MIF، وستعمل على تنشيط الخلايا البلعمية. الآن

115
00:09:26.700 --> 00:09:32.300
ما ستفعله هذه الخلايا البلعمية المنشطة هو إفراز الليوكوترينات، والمؤكسدات،

116
00:09:32.300 --> 00:09:37.600
وعامل تنشيط الصفائح الدموية والبروتياز. الآن ستؤدي هذه البروتياز إلى تلف وموت

117
00:09:37.900 --> 00:09:42.600
خلايا النوع الأول والنوع الثاني. وبسبب ذلك

118
00:09:42.600 --> 00:09:47.400
يحدث تمزق في الغشاء وبسبب هذا التمزق تحدث

119
00:09:47.400 --> 00:09:52.600
وذمة سنخية. سيتدفق السائل البروتيني إلى الحويصلات. في

120
00:09:52.600 --> 00:09:57.400
النسيج الخلالي ستحدث وذمة. لذا سيكون النسيج الخلالي متوذماً ومتوسعاً.

121
00:09:57.400 --> 00:10:02.400
هناك. تهاجر الخلايا المتعادلة من الداخل إلى الخارج ومن مكان آخر

122
00:10:02.400 --> 00:10:06.200
إلى ذلك المكان الذي يفرز البروتياز، وسيقوم هذا البروتياز بمزيد من

123
00:10:06.200 --> 00:10:11.300
تلف الخلايا السنخية وكذلك الخلايا البطانية. والآن

124
00:10:11.300 --> 00:10:16.800
هذه الخلايا البطانية مرة أخرى ستقلل من تبادل

125
00:10:16.800 --> 00:10:21.900
الغازات. لذا سيكون هناك الكثير من الأرومة الليفية والطلائع الكولاجينية

126
00:10:21.900 --> 00:10:27.000
داخل الحيز الخلالي، مما سيخلق غشاءً خللياً غير مرن

127
00:10:27.300 --> 00:10:34.000
أو غير منفذ. وبسبب هذا، فإن عملية

128
00:10:34.000 --> 00:10:39.300
تبادل غازي O2 و CO2 بين الأسناخ والأوعية الدموية

129
00:10:39.300 --> 00:10:44.300
ستتعطل، وستمتلئ الأسناخ بـ

130
00:10:44.400 --> 00:10:49.400
سائل بروتيني. سيكون هناك نقص في طبقة المادة الخافضة للتوتر السطحي، وبسبب

131
00:10:49.400 --> 00:10:54.600
نقص هذه الطبقة وتراكم السوائل في الأسناخ

132
00:10:54.600 --> 00:10:58.700
سيحدث انهيار في الأسناخ. وبسبب ذلك سيحدث

133
00:10:58.700 --> 00:11:03.300
زيادة في الحيز الميت. لذا ستقل الأكسجة، وبسبب

134
00:11:03.300 --> 00:11:09.400
نقص الأكسجة سيشعر المريض بنقص الأكسجة. ومهما كانت كمية FiO2

135
00:11:09.400 --> 00:11:14.100
التي تزيدها، فلن يزداد PaO2. وإذا لم يزداد

136
00:11:14.100 --> 00:11:19.200
PaO2 على الرغم من زيادة FiO2، فإن نسبة PF ستصبح أقل من

137
00:11:19.200 --> 00:11:22.300
200. وإذا كانت أقل من 200، فهي تتوافق مع

138
00:11:22.300 --> 00:11:27.400
تعريف متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS). فـ ARDS ليست سوى تلف

139
00:11:27.400 --> 00:11:33.000
سنخي، وبسبب هذا التلف تبدأ سلسلة كاملة من التفاعل

140
00:11:33.000 --> 00:11:37.400
الالتهابي، وبسبب ذلك سيحدث انهيار

141
00:11:37.400 --> 00:11:42.700
في الأسناخ. سيتراكم السائل البروتيني في الأسناخ ويقل

142
00:11:42.800 --> 00:11:48.000
تبادل الغازات بين الأسناخ والأوعية الدموية. وهذا

143
00:11:48.000 --> 00:11:54.000
سيخلق هذا النوع من الصورة التي فيها الفيبرونيكتين، والأرومة الليفية العضلية،

144
00:11:54.100 --> 00:11:59.700
خلايا الكولاجين وهذه السلسلة بأكملها ستدمر في النهاية

145
00:11:59.700 --> 00:12:05.300
الأسناخ وتبادل الغازات. إذن هذه هي الفيزيولوجيا المرضية الكامنة وراء

146
00:12:05.400 --> 00:12:09.800
ARDS. فإذا نظرت إلى الأنسجة المرضية، وإذا كانت رئة

147
00:12:09.800 --> 00:12:13.800
طبيعية يمكنك رؤيتها في الصورة السفلية. أحجام

148
00:12:13.800 --> 00:12:19.300
سنخية كبيرة، مسافات حاجزية رقيقة جداً، الحواجز رقيقة جداً و

149
00:12:19.300 --> 00:12:24.400
لا يوجد احتقان خلوي. وبالمقارنة مع الصورة العلوية، هناك

150
00:12:24.400 --> 00:12:29.800
غشاء هياليني بروتيني في المسافات، احتقان خلوي، جدران

151
00:12:30.200 --> 00:12:35.200
خلالية سميكة. هذه نتائج نسيجية نموذجية لـ ARDS. لذا

152
00:12:35.500 --> 00:12:40.900
سيكون هناك التهاب سنخي، وحواجز سميكة بسبب تسرب البروتين

153
00:12:41.000 --> 00:12:45.800
وهذا هو اللون الوردي والاحتقان وانخفاض الحجم السنخي.

154
00:12:45.800 --> 00:12:50.600
وبسبب هذا الانخفاض في الحجم ينخفض التبادل وسيدخل المريض

155
00:12:50.700 --> 00:12:56.000
في نقص الأكسجة. كما ناقشنا، إذا جئنا إلى

156
00:12:56.000 --> 00:13:00.800
جزء التاريخ السريري، فهي حالة حادة. حسناً، لا توجد

157
00:13:00.800 --> 00:13:04.800
حالة مزمنة. إنها حالة حادة. سيكون المريض في حالة حرجة لأن

158
00:13:05.900 --> 00:13:10.600
المريض يعاني من نقص الأكسجة. وبسبب هذا الالتهاب قد يدخل المريض

159
00:13:10.600 --> 00:13:15.700
في تعفن الدم، والصدمة الإنتانية. لذا عمليات ضخ متعددة، وعمليات نقل دم متعددة، سيكون المريض

160
00:13:15.700 --> 00:13:20.300
على جهاز التنفس الصناعي. لذا المريض في النهاية

161
00:13:20.300 --> 00:13:25.300
تدهور الحالة إلى وضع حرج. تنفس سريع،

162
00:13:25.300 --> 00:13:29.800
نبض سريع ونقص تأكسج. هذه هي العلامة المميزة. لذا قد يعاني المريض من

163
00:13:29.800 --> 00:13:35.000
تسرع النفس، تسرع القلب، ضيق التنفس، ارتفاع ضغط الدم، وربما نقص التأكسج

164
00:13:35.000 --> 00:13:40.100
أيضًا. ويحدث ذلك بشكل أساسي في غضون ١٢ إلى ٢٤

165
00:13:40.100 --> 00:13:43.700
ساعة من الأحداث المسببة. بعد الصدمة في غضون يومين يمكنك

166
00:13:43.700 --> 00:13:47.400
توقع أن المريض قد يدخل في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. لذا يجب عليك

167
00:13:47.400 --> 00:13:53.400
توخي الحذر الشديد أثناء علاج مرضى التهاب البنكرياس والصدمات. في البداية،

168
00:13:53.400 --> 00:13:58.800
سيكون هناك قلاء تنفسي بسبب، كما تعلم، زيادة

169
00:13:59.200 --> 00:14:02.900
جهد التنفس. لذا سيحدث غسل لثاني أكسيد الكربون، وبسبب

170
00:14:02.900 --> 00:14:08.200
ذلك سيدخل المريض في قلاء تنفسي بسبب تسرع النفس. ولكن

171
00:14:08.200 --> 00:14:13.500
لاحقًا، لاحقًا سيدخل المريض في فشل

172
00:14:13.600 --> 00:14:17.900
تنفسي. لذا سيكون هناك نقص تأكسج. لذا ستواجه فشلًا تنفسيًا من النوع الأول

173
00:14:17.900 --> 00:14:23.000
بعد مرور الوقت. ولذلك

174
00:14:23.000 --> 00:14:27.100
لمعرفة ما إذا كان المريض يعاني من نقص التأكسج أو فرط ثنائي أكسيد الكربون أو

175
00:14:27.100 --> 00:14:31.700
لا، فإن تحليل غازات الدم الشرياني (ABG) هو الاستقصاء المفضل لدينا. لذا،

176
00:14:31.700 --> 00:14:36.200
للبدء بتحليل غازات الدم الشرياني لأن المريض سيتم إدخاله بسبب صدمة

177
00:14:36.400 --> 00:14:40.900
أو التهاب بنكرياس أو إنتان أو صدمة إنتانية أو أي اعتلال رئوي،

178
00:14:41.100 --> 00:14:44.400
سيكون المريض في المستشفى. لذا سيكون لديك تعداد دم

179
00:14:44.400 --> 00:14:49.900
روتيني أو اختبارات وظائف الكلى، أو تصوير مقطعي إذا لزم الأمر، أو BNP، أو تخطيط صدى القلب،

180
00:14:49.900 --> 00:14:54.800
أو ضغط إسفين الشعيرات الدموية الرئوية. لذا في النهاية، أحد أهم الاستقصاءات التي

181
00:14:54.800 --> 00:14:57.800
أود إرسالها لهذا المريض هو تحليل غازات الدم الشرياني لأنني أريد

182
00:14:57.800 --> 00:15:02.900
معرفة مستوى PO2 ومستوى PCO2 ومستوى pH. إذا

183
00:15:03.600 --> 00:15:07.300
كان المريض لا يعاني من أي اعتلال صدري، فقد

184
00:15:07.300 --> 00:15:09.600
حان الوقت لإجراء تصوير شعاعي للصدر. إذا كانت صورة

185
00:15:09.600 --> 00:15:13.600
الأشعة السينية للصدر غير جيدة، فسيتم في النهاية إجراء تصوير مقطعي للصدر

186
00:15:13.600 --> 00:15:18.600
لتشخيص ما يحدث بالفعل بالداخل. تحليل BNP

187
00:15:18.600 --> 00:15:22.700
مطلوب لاستبعاد فشل القلب. الآن حان وقت المناقشة

188
00:15:22.800 --> 00:15:28.400
حول الصدمة القلبية وغير القلبية. لذا

189
00:15:28.400 --> 00:15:33.000
تصوير الصدر بالأشعة السينية مطلوب لأنه في الأشعة السينية لدينا

190
00:15:33.000 --> 00:15:37.600
المعايير لتشخيص الارتشاحات. لذا ستكون الارتشاحات في

191
00:15:37.600 --> 00:15:42.700
كلا الجانبين. ويمكن رؤية ارتشاحات كلا الجانبين في الوذمة الرئوية القلبية

192
00:15:42.700 --> 00:15:47.900
وكذلك غير القلبية. الآن متلازمة الضائقة التنفسية الحادة هي وذمة رئوية

193
00:15:47.900 --> 00:15:52.100
غير قلبية. لذا نحتاج إلى استبعاد الوذمة الرئوية القلبية. الآن

194
00:15:52.100 --> 00:15:55.600
كيف نستبعد ذلك؟ أول شيء هو BNP. إذا كان BNP طبيعيًا،

195
00:15:55.600 --> 00:15:58.400
فيمكنك القول إن المريض ليس في حالة

196
00:15:58.400 --> 00:16:02.200
وذمة رئوية قلبية، مع إجراء تخطيط صدى القلب لرؤية كسري

197
00:16:02.200 --> 00:16:08.500
الضخ. يكون كسر الضخ طبيعيًا إذا لم يكن هناك توسع

198
00:16:08.600 --> 00:16:13.800
في الوريد الأجوف السفلي، وإذا لم تكن هناك أي علامات لخلل وظيفي في البطين الأيسر،

199
00:16:13.800 --> 00:16:17.000
فيمكنك القول إن هذه ليست وذمة رئوية قلبية.

200
00:16:17.000 --> 00:16:21.300
يجب أن تكون بسبب وذمة رئوية غير قلبية لأنك قد تلاحظ وجود

201
00:16:21.300 --> 00:16:25.000
مريض مصاب بقصور القلب مع انخفاض الكسر القذفي (HFrEF) أو قصور القلب مع الحفاظ على الكسر القذفي (HFpEF). فما هو HFpEF؟ هو

202
00:16:25.000 --> 00:16:30.000
قصور قلب مع الحفاظ على الكسر القذفي. والآن يمكن رؤية هذا الحفاظ على الكسر القذفي

203
00:16:30.000 --> 00:16:35.800
مع قصور القلب في أمراض غير قلبية مثل مرض الكلى المزمن (CKD)،

204
00:16:35.900 --> 00:16:40.900
مثل القصور التاجي (MR)، مثل فرط بروتين الدم. لذا توجد

205
00:16:40.900 --> 00:16:44.400
أمراض مختلفة تظهر فيها حالة HFpEF. لذلك نحتاج إلى

206
00:16:44.400 --> 00:16:49.000
استبعاد ما إذا كان المريض يعاني من HFpEF أو متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS). فالوذمة الرئوية

207
00:16:49.000 --> 00:16:49.600
القلبية المنشأ تظهر في الجانبين. حتى غير القلبية المنشأ تكون ثنائية الجانب أيضًا،

208
00:16:54.100 --> 00:16:59.100
لكن في القلبية المنشأ يكون هناك ميل للارتشاحات في

209
00:16:59.100 --> 00:17:04.700
الجانب السفلي. أما في غير القلبية المنشأ فتكون منتشرة. في

210
00:17:04.700 --> 00:17:10.400
القلبية المنشأ تظهر خطوط كيرلي ب (Curly B lines) وتضخم القلب، بينما في غير القلبية المنشأ

211
00:17:10.400 --> 00:17:15.200
تكون موزعة بانتظام في جميع أنحاء الرئة ولا توجد خطوط كيرلي

212
00:17:15.200 --> 00:17:20.400
ب. لذا فهذه نقطة مهمة جدًا للاستبعاد

213
00:17:20.400 --> 00:17:25.000
في تصوير الصدر بالأشعة السينية ما إذا كان المريض يعاني من وذمة رئوية قلبية المنشأ أو

214
00:17:25.100 --> 00:17:30.400
وذمة رئوية غير قلبية المنشأ. الارتشاحات الموضعية في القواعد

215
00:17:30.400 --> 00:17:35.100
تظهر في الوذمة الرئوية قلبية المنشأ والعتامات الإسفنجية المتجانسة

216
00:17:35.500 --> 00:17:40.700
في الوذمة الرئوية غير قلبية المنشأ. في القلبية المنشأ يوجد انصباب جنبي. في

217
00:17:40.700 --> 00:17:45.700
غير القلبية المنشأ لا يوجد انصباب جنبي عادة. في القلبية المنشأ توجد خطوط

218
00:17:45.700 --> 00:17:49.300
كيرلي ب، بينما في ARDS لا توجد خطوط كيرلي ب. في

219
00:17:49.300 --> 00:17:53.000
القلبية المنشأ يوجد تضخم بالقلب. في غير القلبية المنشأ لا يوجد أي نوع من

220
00:17:53.000 --> 00:17:58.000
تضخم القلب. في القلبية المنشأ يوجد إعادة توزيع وعائي رئوي يظهر بمظهر

221
00:17:58.000 --> 00:18:03.000
جناح الخفاش، ولكن هنا لا يوجد إعادة توزيع وعائي رئوي. في

222
00:18:03.000 --> 00:18:07.400
القلبية المنشأ يوجد فائض من السوائل في الحويصلات الهوائية، سائل صافٍ. بينما في

223
00:18:07.400 --> 00:18:12.500
غير القلبية المنشأ توجد خلايا التهابية بروتينية وسوائل في

224
00:18:12.500 --> 00:18:19.100
الحويصلات الهوائية. وهذا أخطر من الوذمة الرئوية قلبية المنشأ. لذا

225
00:18:19.100 --> 00:18:22.300
العلامات المبكرة قد تظهر في الجانب السفلي، ولكن

226
00:18:22.300 --> 00:18:27.500
في العلامات المتأخرة تظهر الوذمة الرئوية قلبية المنشأ منتشرة تقريبًا

227
00:18:27.600 --> 00:18:31.500
في ARDS. هذه علامات واضحة جدًا في

228
00:18:31.500 --> 00:18:36.000
تصوير الصدر بالأشعة المقطعية. يوجد سماكة في الحاجز الرئوي وتفاقم في

229
00:18:36.000 --> 00:18:40.400
قواعد الرئة، بينما هنا لا توجد سماكة حاجزة موضعية.

230
00:18:40.400 --> 00:18:45.900
توجد ارتشاحات سنخية منتشرة، وانخماص في الفصوص المعتمدة تظهر

231
00:18:45.900 --> 00:18:51.400
عادة في ARDS. لذا هو تمييز نموذجي وواضح جدًا

232
00:18:51.400 --> 00:18:57.500
بين الوذمة الرئوية قلبية المنشأ والوذمة الرئوية غير قلبية المنشأ.

233
00:18:57.500 --> 00:19:00.500
يجب أن تعرف عند علاج مريضك المصاب بنقص الأكسجة ولديك

234
00:19:00.500 --> 00:19:05.200
أشعة سينية للصدر بارتشاحات ثنائية الجانب، بصفتك الاستشاري الأساسي

235
00:19:05.200 --> 00:19:10.200
يجب أن تكون قادرًا على التمييز بين القلبية وغير القلبية المنشأ. وأخيرًا، بمجرد

236
00:19:10.200 --> 00:19:15.700
تأكيد تشخيص ARDS، فهناك علاجات

237
00:19:16.000 --> 00:19:21.100
يجب تنفيذها. أولًا وقبل كل شيء علاج

238
00:19:21.100 --> 00:19:25.000
السبب الكامن. لدينا إصابة رئة مباشرة وكذلك

239
00:19:25.000 --> 00:19:30.000
الأسباب التي تسبب أو الأمراض التي تؤدي إلى إصابة رئة غير مباشرة

240
00:19:30.000 --> 00:19:35.200
مثل الصدمة، الإنتان، التهاب البنكرياس أو نقل الدم المتعدد.

241
00:19:35.600 --> 00:19:40.900
وفي إصابة الرئة المباشرة مثل الالتهاب الرئوي أو ما شابه

242
00:19:41.000 --> 00:19:45.900
يمكنك القول الكدمات. لذا ستؤدي هذه إلى

243
00:19:46.400 --> 00:19:49.800
إصابة الرئة المباشرة في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ARDS. لذا عالج السبب الكامن في أقرب

244
00:19:49.800 --> 00:19:54.800
وقت ممكن لتقليل فرص الإصابة بـ ARDS. ثم يأتي ثانياً

245
00:19:54.800 --> 00:20:00.400
الدعم القلبي إذا كان المريض يعاني من نقص الأكسجة أو ارتفاع ضغط الدم أو تسرع القلب،

246
00:20:00.400 --> 00:20:05.900
عندها يلزم دعم الحالة القلبية والرئوية.

247
00:20:06.700 --> 00:20:10.700
هناك القليل من العلاجات المحددة التي يمكن توجيهها إلى إصابة

248
00:20:10.800 --> 00:20:15.200
الرئة في ARDS. ثم بقية العلاج الداعم الذي

249
00:20:15.200 --> 00:20:19.800
تقدمه عادةً في وحدة العناية المركزة. لذا لن نناقش السبب الكامن

250
00:20:19.800 --> 00:20:23.700
كثيراً لأننا نعلم أنكم تعرفون كيفية علاج التهاب البنكرياس أو

251
00:20:23.700 --> 00:20:27.000
كيفية علاج الصدمات أو كيفية علاج عمليات نقل الدم المتعددة

252
00:20:27.000 --> 00:20:32.900
للرئة. سنركز فقط بشكل أساسي على الدعم القلبي و ARDS.

253
00:20:34.200 --> 00:20:38.700
لذا إذا كان المريض يتنفس بشكل تلقائي، ففي المراحل المبكرة من ARDS

254
00:20:38.700 --> 00:20:44.200
قد يتم تصحيح نقص الأكسجة بـ 40 إلى 60% من الأكسجين المستنشق. لذا

255
00:20:44.200 --> 00:20:48.500
إذا شعرت أن المريض يعاني من نقص الأكسجة وتسرع النفس،

256
00:20:48.500 --> 00:20:53.700
فيمكنك بدء إعطاء أكسجين بتركيز 100% FiO2 عبر قناع NRBM. ثم

257
00:20:53.700 --> 00:20:58.800
راقب كيف تسير الأمور وكيف يتحسن المريض. لذا فإن الشيء الأول

258
00:20:58.800 --> 00:21:03.400
والأهم هو إعطاء الأكسجين عبر القناع أي قناع NRBM

259
00:21:03.600 --> 00:21:07.600
والتحقق من مستوى SpO2 ومستوى تسرع النفس.

260
00:21:07.800 --> 00:21:11.400
إذا كان المريض يتحسن، فاستمر في ذلك. ولكن إذا كان المريض

261
00:21:11.400 --> 00:21:15.400
يتدهور، فأنت بحاجة للانتقال خطوة أعلى. لذا إذا كان

262
00:21:15.400 --> 00:21:20.400
المريض يتمتع بأكسجة جيدة على أقل من 60% من الأكسجين المزوّد

263
00:21:20.400 --> 00:21:25.400
ويبدو مستقراً بدون احتباس CO2، فنحن نحتاج لإجراء تحليل غازات الدم الشرياني ABG

264
00:21:25.600 --> 00:21:30.500
ونرى ما هو مستوى PaO2 و PaCO2. عندئذ ستكون المراقبة

265
00:21:30.500 --> 00:21:35.800
ممكنة، ويلزم إجراء قياس التأكسج المستمر وغازات الدم الدورية

266
00:21:35.800 --> 00:21:40.800
للتحقق مما إذا كان هذا العلاج

267
00:21:40.800 --> 00:21:46.000
فعالاً أم لا. الآن ما هي دواعي التهوية

268
00:21:46.000 --> 00:21:51.300
الميكانيكية؟ نقص الأكسجة مع P أي أن PaO2

269
00:21:51.300 --> 00:21:56.700
أقل من 60 مع FiO2 أكثر من 60% أو ارتفاع مستوى PaCO2

270
00:21:56.700 --> 00:22:01.300
الذي يزيد عن 50 mmHg وإذا شعرت أن

271
00:22:01.700 --> 00:22:06.900
المريض يدخل في فشل تنفسي، ويعاني من الإجهاد

272
00:22:06.900 --> 00:22:12.000
وعلامات أخرى للحاجة للتهوية الميكانيكية مثل تدهور مقياس غلاسكو للغيبوبة GCS، مثل

273
00:22:12.000 --> 00:22:17.100
وجود انخفاض في ضغط الدم وحاجة المريض للتهوية، فنعم التهوية الميكانيكية

274
00:22:17.100 --> 00:22:20.700
خيار جيد للتنفيذ. لذا عليك أن تكون

275
00:22:20.700 --> 00:22:24.600
حذراً جداً أثناء علاج المريض بقناع NRBM لأنه في أي لحظة

276
00:22:24.600 --> 00:22:29.900
قد يحتاج المريض لتهوية ميكانيكية. لذا من المهم جداً جداً

277
00:22:29.900 --> 00:22:34.200
فهم خطورة حالة المريض على قناع NRBM أكثر من

278
00:22:34.200 --> 00:22:38.600
التهوية الميكانيكية لأنك على التهوية الميكانيكية في أمان لأن مجرى الهواء

279
00:22:38.600 --> 00:22:43.900
محمي والجهاز يوصل ما نريد. لكن في قناع NRBM

280
00:22:44.300 --> 00:22:49.400
مجرى هواء المريض غير محمي والمريض يتنفس من تلقاء نفسه.

281
00:22:49.500 --> 00:22:54.900
يجب أن تكون يقظاً جداً مع المرضى الذين يستخدمون قناع NRBM. لا

282
00:22:54.900 --> 00:22:57.600
تتهاون في الأمر لأن المريض يستخدم NRBM فقط، هذا ليس

283
00:22:57.600 --> 00:23:02.700
كافياً. المريض ليس مستقراً. حتى مع استخدام NRBM يجب أن نفترض أن المريض

284
00:23:02.700 --> 00:23:07.700
حالة حرجة ويجب أن نقدم أقصى درجات الرعاية لـ

285
00:23:07.700 --> 00:23:13.000
المريض الذي يستخدم NRBM. في التهوية الميكانيكية

286
00:23:13.000 --> 00:23:18.000
الهدف هو زيادة الضغط الجزئي للأكسجين PO2 مع تقليل خطر

287
00:23:18.100 --> 00:23:24.000
تضرر الرئة بشكل إضافي. إصابة الرئة الناجمة عن جهاز التنفس.

288
00:23:24.000 --> 00:23:29.200
التهوية الميكانيكية لا تأتي بمنافع فقط، بل لها عيوب ومضاعفات

289
00:23:29.200 --> 00:23:34.200
وتتسبب في إصابة الرئة. لذا

290
00:23:34.200 --> 00:23:39.600
يجب أن تكون يقظاً جداً أثناء إجراء التهوية الميكانيكية. البروتوكول

291
00:23:39.800 --> 00:23:44.800
المثالي لـ ARDS. يجب أن يكون المريض على وضع التهوية

292
00:23:44.800 --> 00:23:49.800
المدعوم بالحجم، وضع التحكم، بحجم جاري tidal volume حوالي 6 مل

293
00:23:49.800 --> 00:23:54.600
لكل كجم. فإذا كان وزن المريض 60 كجم، يمكنك

294
00:23:54.600 --> 00:23:59.000
ضبطه عند 350 إلى 400 مل. ضغط الهضبة Plateau pressure

295
00:23:59.000 --> 00:24:03.700
يجب أن يكون أقل من 30 سم ماء. المعدلات 6 إلى 35

296
00:24:03.700 --> 00:24:07.800
حسب ما تجده مناسباً. نسبة الشهيق للزفير IE ratio يجب أن تكون 1 إلى

297
00:24:07.800 --> 00:24:12.000
1 أو 1 إلى 3. بحيث يكون الزفير أطول من الشهيق.

298
00:24:13.200 --> 00:24:19.200
هدفنا لـ PaO2 هو 7.3 إلى 10.7 كيلوباسكال، وSpO2

299
00:24:19.200 --> 00:24:24.200
حوالي 90 إلى 95%. اضبط ضغط الزفير النهائي Peep وFiO2

300
00:24:24.200 --> 00:24:28.400
وفقاً للمزيج المحدد مسبقاً، أي يجب أن يكون Peep بين 5

301
00:24:28.400 --> 00:24:32.400
و24. يجب ألا يقل Peep عن خمسة. يجب أن تكون

302
00:24:32.400 --> 00:24:40.000
التهوية بحجم منخفض أو حجم جاري منخفض لتجنب أي

303
00:24:40.000 --> 00:24:45.000
إصابة إضافية للرئة. كيف يتم الفطام؟ بمجرد وضع المريض

304
00:24:45.000 --> 00:24:48.800
على جهاز التنفس وتحسن حالته، يجب أن نبدأ

305
00:24:48.800 --> 00:24:54.500
بالفطام. قبل الفطام يجب اتباع بروتوكولات مثل

306
00:24:54.600 --> 00:24:57.900
إجراء تجربة التنفس العفوي يومياً. وإذا كنت

307
00:24:57.900 --> 00:25:02.400
راضياً عن التنفس العفوي، يمكنك التفكير في الفطام. ضغط

308
00:25:02.400 --> 00:25:06.000
الدم الانقباضي يجب أن يكون أكثر من 90 مم زئبق بدون أي

309
00:25:06.000 --> 00:25:10.700
أدوية رافعة للضغط vasopressors. يجب ألا يكون هناك أي حصر عصبي عضلي.

310
00:25:10.700 --> 00:25:15.300
يجب أن يكون المريض واعياً ومدركاً تماماً. تجربة لمدة ساعتين مع TPs و

311
00:25:15.400 --> 00:25:20.200
1 إلى 5 سم ماء من CPAP يجب أن تُعطى. مراقبة

312
00:25:20.200 --> 00:25:25.500
غازات الدم الشرياني ABG باستمرار مطلوبة. إذا تحمل المريض

313
00:25:25.500 --> 00:25:30.800
التنفس لمدة 30 دقيقة، يمكنك التفكير في إزالة الأنبوب.

314
00:25:31.300 --> 00:25:36.500
إزالة الأنبوب أمر دقيق للغاية. وبعد إزالة الأنبوب

315
00:25:36.500 --> 00:25:39.400
إذا اضطررت لإعادة إدخال الأنبوب، فسيكون الأمر صادماً

316
00:25:40.000 --> 00:25:45.300
لك وللمريض وللأقارب. لذا

317
00:25:45.300 --> 00:25:48.700
لا يمكنك ببساطة المضي قدماً وإزالة أنبوب المريض. يجب اتباع

318
00:25:48.700 --> 00:25:54.200
معايير معينة للفطام ثم التفكير في إزالة الأنبوب.

319
00:25:56.000 --> 00:26:00.500
هناك بعض التوصيات. توصيات قائمة على الأدلة لعلاج ARDS.

320
00:26:00.500 --> 00:26:04.400
حجم جاري منخفض هو توصية من المستوى A. لذا يجب عليك

321
00:26:04.400 --> 00:26:09.500
يجب اتباع مبدأ الحجم الجاري المنخفض في علاج المريض المصاب بـ

322
00:26:09.500 --> 00:26:14.500
متلازمة الضائقة التنفسية الحادة. ضغط زفير إيجابي نهائي مرتفع وتقليل ضغط القيادة. حسناً، ب

323
00:26:14.500 --> 00:26:19.500
توصية. ضغط زفير إيجابي نهائي مرتفع ج، توصية من النوع ج. وضع الاستلقاء. نعم، إنها

324
00:26:19.500 --> 00:26:25.000
توصية من النوع ج. مناورات التوظيف الرئوي. أيضاً من النوع ج. التردد العالي

325
00:26:25.000 --> 00:26:29.200
التهوية. النوع د. لذا ليست ذات قيمة كبيرة إلى جانب الكورتيكوستيرويدات، بدائل

326
00:26:29.200 --> 00:26:34.000
السرفاكتانت، وأكسيد النيتريك المستنشق أو غيرها. هذه توصيات من النوع د.

327
00:26:34.000 --> 00:26:37.000
لذا لن نخوض في تفاصيل كثيرة حول هذا، ولكن الحجم الجاري

328
00:26:37.000 --> 00:26:43.900
المنخفض هو ما يجب التفكير فيه مع تقليل ضغط القيادة. لذا

329
00:26:43.900 --> 00:26:48.400
في هذا الأمر، يجب أن نناقش، لقد

330
00:26:48.400 --> 00:26:53.500
نسيت مناقشة ضغط الإسفين الشعري الرئوي أي الـ PCWP

331
00:26:53.600 --> 00:26:58.800
الضغط. الآن، ضغط الإسفين الشعري الرئوي في الوذمة الرئوية القلبية وغير القلبية

332
00:26:58.800 --> 00:27:04.100
يجب أن يكون طبيعياً في الوذمة الرئوية غير القلبية

333
00:27:04.100 --> 00:27:08.800
بينما سيكون مرتفعاً في الوذمة الرئوية القلبية. لذا في أيامنا هذه

334
00:27:08.800 --> 00:27:13.200
نحن عموماً لا نقيس الـ PCWP، ولكن نظرياً يجب أن تتذكر أنه إذا

335
00:27:13.200 --> 00:27:17.700
كان الـ PCWP مرتفعاً، فهي وذمة رئوية قلبية. وإذا كان الـ PCWP

336
00:27:17.700 --> 00:27:22.800
طبيعياً، فهي وذمة رئوية غير قلبية. لذا

337
00:27:22.800 --> 00:27:28.000
هذه بضع نقاط تفريقية بين الوذمة الرئوية القلبية وغير

338
00:27:28.000 --> 00:27:33.400
الوذمة الرئوية. لذا الآن يجب أن تكون قادراً على التمييز بين

339
00:27:33.400 --> 00:27:38.300
الوذمة الرئوية القلبية وغير القلبية بالفحص السريري، والفحوصات، و

340
00:27:38.400 --> 00:27:42.700
الأشعة السينية. واعتماداً على ذلك يمكنك المضي قدماً في علاج

341
00:27:42.900 --> 00:27:48.200
المريض. لذا فإن التهوية بالحجم الجاري المنخفض مهمة جداً جداً

342
00:27:48.200 --> 00:27:53.400
للحد من إصابة الرئة المرتبطة بالسنخ. ففي متلازمة الضائقة التنفسية الحادة

343
00:27:54.100 --> 00:27:58.900
توجد كمية كبيرة من الرئة ضعيفة الامتثال أو غير المهواة و

344
00:27:58.900 --> 00:28:02.600
كمية صغيرة من أنسجة الرئة السليمة والمرنة حيث أن معظم

345
00:28:02.600 --> 00:28:07.700
الرئتين منخمصتان. الآن إذا أعطيت حجماً

346
00:28:07.700 --> 00:28:12.800
كبيراً، فقد يؤدي ذلك إلى فرط تضخم الرئتين السليمتين مما يؤدي

347
00:28:12.800 --> 00:28:18.100
إلى إصابة الرئة الناتجة عن جهاز التنفس الصناعي لتلك الأنسجة السليمة. لذا نحن نهوي

348
00:28:18.100 --> 00:28:23.100
نسبة مئوية قليلة فقط من الرئتين، وليس الرئة بأكملها.

349
00:28:23.300 --> 00:28:27.500
ولهذا السبب يجب خفض الحجم الجاري من 10 مل لكل كجم

350
00:28:27.500 --> 00:28:31.300
إلى 6 مل لكل كجم لأننا لا نريد

351
00:28:31.300 --> 00:28:36.300
للأنسجة السليمة أن تتضرر. وسيدعمنا ضغط الزفير الإيجابي النهائي لـ

352
00:28:36.300 --> 00:28:41.200
منع المزيد من إصابات الرئة بسبب قوى القص عن طريق إبقاء الممرات الهوائية مفتوحة

353
00:28:41.200 --> 00:28:46.500
أثناء الزفير. لذا سيمنع ضغط الزفير الإيجابي النهائي

354
00:28:46.500 --> 00:28:53.100
انهيار الرئة وسيزيد تدريجياً من توظيف

355
00:28:53.500 --> 00:28:58.100
الرئتين. وبعد ذلك يمكنك زيادة الحجم الجاري. لذا فإن

356
00:28:58.100 --> 00:29:03.100
العلاج الأولي يجب أن يكون بالتهوية الميكانيكية

357
00:29:03.300 --> 00:29:08.800
ذات الحجم الجاري المنخفض. لذا كانت هناك دراسات أو تجارب

358
00:29:08.800 --> 00:29:12.300
أجريت ويمكنك أن ترى أن الحجم الجاري المرتفع مقابل الحجم الجاري

359
00:29:12.300 --> 00:29:17.400
المنخفض، كان معدل الوفيات أعلى في الحجم الجاري المرتفع عنه في المنخفض

360
00:29:17.400 --> 00:29:22.900
الحجم الجاري. وفي ضغط الزفير الإيجابي النهائي المرتفع مقابل المنخفض 13 مقابل 8

361
00:29:23.000 --> 00:29:27.000
لا يوجد فرق. لذا يجب قراءة الـ PEEP أقصد

362
00:29:27.000 --> 00:29:32.100
يجب الحفاظ عليه بين 5 إلى 8 وليس أكثر من ذلك. و

363
00:29:33.800 --> 00:29:37.800
اقترحت إحدى الدراسات أن الـ PEEP الأمثل كان 15 سم ماء

364
00:29:37.900 --> 00:29:40.700
H2O، ولكن في رأيي يجب أن يكون الـ PEEP من 5 إلى 8 وليس

365
00:29:40.700 --> 00:29:45.000
أكثر من ذلك مع حجم جاري منخفض مما يمنع المزيد من إصابات

366
00:29:45.000 --> 00:29:49.800
الرئة، وببطء وتدريجياً مع جفاف الرئتين، سيكون هناك

367
00:29:49.800 --> 00:29:54.400
المزيد من تراكم أو توظيف الحويصلات الهوائية في

368
00:29:54.400 --> 00:30:00.000
نظام التهوية. أُجريت دراسة على علاقة النسبة العكسية. لذا

369
00:30:00.000 --> 00:30:05.100
قللت من ذروة ضغط مجرى الهواء. لذا نسبة IE إذا أبقيناها

370
00:30:05.300 --> 00:30:10.800
4 إلى 1، فهي مطلوبة في حالات الفشل التنفسي

371
00:30:10.800 --> 00:30:15.000
نقص التأكسج الحاد. لذا يجب أن تكون نسبة الـ IE

372
00:30:15.000 --> 00:30:20.000
معكوسة لتصبح 4 إلى 1. فرط ثنائي أكسيد الكربون

373
00:30:20.100 --> 00:30:25.100
يمكننا الحفاظ عليه حتى 55. لذا الرقم الهيدروجيني حتى 7.25

374
00:30:25.100 --> 00:30:30.300
مقبول. يجب ألا ينخفض الرقم الهيدروجيني. يجب أن يكون بين 7.25

375
00:30:30.300 --> 00:30:35.600
تقريباً 7.25 و PCO2 تقريباً 55. والتهوية الناقصة المضبوطة

376
00:30:35.600 --> 00:30:40.700
يمكن منحها فرصة جنباً إلى جنب مع وضعية الاستلقاء البطني. لذا وضعية الاستلقاء مطلوبة

377
00:30:40.700 --> 00:30:44.900
لأنه في وضعية الاستلقاء الظهر إذا نمنا، فإن قلبنا الذي يقع

378
00:30:44.900 --> 00:30:49.300
على الجانب الأمامي سيضغط على الرئتين ويمنع التهوية. لذا

379
00:30:49.300 --> 00:30:51.900
سيضع ثقله على الرئتين. وبالتالي ستواجه الرئتان

380
00:30:51.900 --> 00:30:57.100
صعوبة في التمدد. وثانياً، إذا استلقيت على ظهرك،

381
00:30:57.100 --> 00:31:02.100
فإن محتويات البطن ستدفع الحجاب الحاجز تدريجياً

382
00:31:02.100 --> 00:31:06.800
للأعلى. ومرة أخرى تصبح هناك مساحة أقل تتطلبها الرئة

383
00:31:06.800 --> 00:31:13.400
لكي تتمدد. لذا لتغطية كلا العاملين يوصى بوضعية

384
00:31:13.400 --> 00:31:18.600
الاستلقاء البطني حتى تكون التهوية أسهل و

385
00:31:18.600 --> 00:31:22.900
بدون الكثير من المتاعب. لذا ستساعد وضعية الاستلقاء في هاتين الحالتين، ولكن

386
00:31:22.900 --> 00:31:26.300
مرة أخرى كما رأينا أنها توصية من المستوى C أو D.

387
00:31:26.900 --> 00:31:30.600
ويمكنك المحاولة، أو عدم المحاولة، هذا يعود إليك

388
00:31:30.600 --> 00:31:35.700
بناءً على منطقة راحتك. لذا طرق أخرى، تدفق عالٍ

389
00:31:35.700 --> 00:31:41.000
للتهوية، مثل القنية الأنفية، أو الإيكمو (ECMO). الإيكمو هو

390
00:31:41.000 --> 00:31:44.700
علاج حديث ومتقدم يتم تقديمه لمرضى

391
00:31:44.700 --> 00:31:49.800
متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS). رأينا العديد من مرضى ARDS خلال كوفيد. وقد قمنا

392
00:31:49.800 --> 00:31:53.100
بوضع الكثير من المرضى على الإيكمو وقد أعطى نتائج

393
00:31:53.100 --> 00:31:58.100
رائعة. لذا الإيكمو ليس سوى رئة اصطناعية. بحيث تكون الرئتان

394
00:31:58.100 --> 00:32:02.600
في حالة راحة وببطء ستتحسنان، وستتعافيان.

395
00:32:02.800 --> 00:32:06.100
وبمجرد أن تتعافى بشكل صحيح، نقوم بإزالة الإيكمو

396
00:32:06.100 --> 00:32:10.000
ونضع المريض على تهوية طبيعية. وهناك شيء أخير

397
00:32:10.000 --> 00:32:14.500
هو التهوية السائلة الجزئية التي لا أعتقد أنها مفيدة كثيراً.

398
00:32:15.000 --> 00:32:20.900
لذا في النهاية الإيكمو هو الملاذ الأخير لنا لمنع المرضى

399
00:32:20.900 --> 00:32:26.100
من الوفاة وإعطاء وقت للرئة كي تتعافى.

400
00:32:27.500 --> 00:32:33.400
لذا هذا هو نظام الإيكمو الروتيني الذي يتجاوز الرئة و

401
00:32:34.400 --> 00:32:39.800
يمنح المرضى أكسجة مناسبة. القليل من

402
00:32:39.900 --> 00:32:45.100
علاجات داعمة مثل السوائل لتكون متحفظاً. يمكنك

403
00:32:45.100 --> 00:32:49.600
اختيار علاج بسوائل طبيعية أو منخفضة. وسيؤدي ذلك إلى تقليل

404
00:32:49.600 --> 00:32:54.000
فترة البقاء في العناية المركزة ومدة التنفس الاصطناعي، والستيرويدات في الأيام الأولى أو

405
00:32:54.000 --> 00:32:59.000
الوقت الأولي. قد تكون الستيرويدات مفيدة قبل أن تبدأ

406
00:32:59.000 --> 00:33:04.000
الالتهابات. بعد أن تبدأ الالتهابات، عندها

407
00:33:04.000 --> 00:33:07.300
لا توجد فائدة كبيرة من الستيرويدات. لذا ما يمكنك فعله

408
00:33:07.300 --> 00:33:10.800
هو إعطاء جرعة prednisolone كاملة قدرها 2 mg per kg ثم تقليلها إلى

409
00:33:11.300 --> 00:33:14.400
1 mg per kg خلال أسبوع أو أسبوعين. ولكن يجب

410
00:33:14.400 --> 00:33:19.400
بدؤها في مراحل الالتهاب المبكرة. وبعد ذلك

411
00:33:19.400 --> 00:33:21.400
الإنتان، والمضادات الحيوية. نعم، مضادات حيوية تجريبية. وإذا كان لديك زرع، عندها

412
00:16:44.600 --> 00:16:44.600
يمكنك إعطاء مضادات حيوية موجهة حسب الزرع. تجنب الأدوية

413
00:16:49.600 --> 00:16:54.100
السامة للكلى

414
00:33:29.900 --> 00:33:35.500
لأن المريض سيبقى لفترة طويلة في العناية المركزة. وهناك

415
00:33:35.500 --> 00:33:39.700
مضاعفات أخرى متوقعة مثل DVT وتقرحات

416
00:33:39.700 --> 00:33:43.700
الفراش. لذا يرجى التأكد من عدم إعطاء أي

417
00:33:43.700 --> 00:33:48.200
دواء قد يضر أكثر بوظائف الكلى، والتغذية المعوية لدعم

418
00:33:48.200 --> 00:33:52.900
التغذية. هذا أمر مهم جداً مرة أخرى. وسيلة أخرى يمكنك

419
00:33:52.900 --> 00:33:59.000
التفكير بها هي أكسيد النيتروز، ketoconazole، pentoxifylline،

420
00:33:59.000 --> 00:34:04.000
NSAIDs و acetylcysteine. هذه كلها علاجات يمكنك تقديمها، أنت

421
00:34:04.000 --> 00:34:08.800
لا تقدمها، ولكن هناك دراسات قليلة جداً يمكنها تقديم

422
00:34:08.900 --> 00:34:14.000
رأي ملموس حول استخدامها. التوقعات في هؤلاء المرضى

423
00:34:14.600 --> 00:34:19.100
معدل الوفيات يتراوح من 26 إلى 44%. لذا فهي مرتفعة جداً. لذا

424
00:34:19.100 --> 00:34:23.600
توقعات نموذج ARDS عالية جداً وما نشعر به كـ

425
00:34:23.600 --> 00:34:28.000
أطباء، كأطباء، أننا لا عندما نكون

426
00:34:28.000 --> 00:34:31.900
عاجزين جداً عندما تحدث مثل هذه المواقف. لذا نحاول قدر

427
00:34:31.900 --> 00:34:35.900
الإمكان، ولكن في النهاية 44% أي واحد من كل مريضين

428
00:34:35.900 --> 00:34:39.500
يموت، عندها حتى نحن نشعر بالعجز في نهاية

429
00:34:39.500 --> 00:34:43.700
اليوم بأننا لم نستطع فعل الكثير. على الرغم من أننا قدمنا

430
00:34:43.700 --> 00:34:48.500
أفضل ما لدينا. لكن هذا محبط للغاية. لذا تأكد أن

431
00:34:48.700 --> 00:34:51.900
ARDS يجب الوقاية منه وبمجرد حدوثه، فمن

432
00:34:51.900 --> 00:34:54.500
اليوم الأول يجب أن تكون عدوانياً جداً. لا تنتظر

433
00:34:54.500 --> 00:34:58.200
فقط حتى يدخل المريض في نوع معين من المضاعفات الأخرى. لذا عوامل

434
00:34:58.200 --> 00:35:02.500
الخطر كما أخبرتك هي العمر المتقدم، ومرض الكلى المزمن،

435
00:35:02.500 --> 00:35:06.900
ومرض الكبد المزمن، هؤلاء معرضون جداً للإصابة بـ ARDS بسبب

436
00:35:06.900 --> 00:35:12.300
تعرف، خلل وظيفي في أعضاء متعددة في النهاية، تعاطي الكحول المزمن،

437
00:35:12.500 --> 00:35:16.700
ونقص المناعة المزمن. لذا هذا سيحفز أيضاً الإنتان، والصدمة الإنتانية، و

438
00:35:16.700 --> 00:35:21.800
في النهاية ARDS. لذا وإذا كان ARDS بسبب إصابة مباشرة في الرئة،

439
00:35:21.800 --> 00:35:26.600
فإن معدل الوفيات يتضاعف. لذا فهو أمر

440
00:35:26.600 --> 00:35:31.600
مهم جداً. لذا ARDS شائع جداً وقابل للتحكم،

441
00:35:31.800 --> 00:35:36.100
ولكن مجدداً كما أخبرتك، الأمر محبط. عندما يموت مريض

442
00:35:36.100 --> 00:35:40.000
أمامك بعد بذل الكثير من الجهود التي قدمتها.

443
00:35:40.000 --> 00:35:43.400
إليك هذه المراجع التي يمكنك الرجوع إليها. شكراً جزيلاً

444
00:35:44.000 --> 00:35:48.000
لحسن استماعكم. سيدي، متى يجب عليك التفكير في التدبير

445
00:35:48.000 --> 00:35:53.900
المتقدم للمجاري الهوائية في الضائقة التنفسية الحادة؟ كما أخبرتك، الضائقة التنفسية

446
00:35:54.700 --> 00:35:58.100
الحادة تبدأ باستخدام قناع غير تنفسي. عندما يكون المريض

447
00:35:58.100 --> 00:36:02.000
واعياً تماماً، ولكن عندما تشعر أن المريض يتجه نحو تدهور

448
00:36:02.000 --> 00:36:07.100
في مقياس غلاسكو للغيبوبة GCS أو تغير في الحالة

449
00:36:07.100 --> 00:36:12.600
الذهنية، ومع انخفاض معايير أخرى مثل ضغط الدم، حينها يساعد التنبيب المبكر

450
00:36:12.700 --> 00:36:17.900
لأنك تعلم أن ذلك سيمنع تعرض الرئتين لمزيد من الضرر،

451
00:36:17.900 --> 00:36:21.200
لأنه إذا كان المريض يتنفس بمعدل 25 إلى 40، ومريض

452
00:36:21.200 --> 00:36:23.700
آخر يتنفس بمعدل 12 إلى 15، فبالتأكيد

453
00:36:23.700 --> 00:36:28.500
احتمالات إصابة الرئة تكون أعلى كثيراً إذا كان معدل

454
00:36:28.500 --> 00:36:31.400
التنفس 35 إلى 40. لذا نحن لا نريد

455
00:36:31.400 --> 00:36:34.300
للمرضى أن يواجهوا المزيد من المتاعب ونحتاج إلى منحهم

456
00:36:34.300 --> 00:36:39.200
الراحة المناسبة. إذا كنت مصاباً بحمى فيروسية، فلا يمكنك

457
00:36:39.200 --> 00:36:42.900
الجري في ماراثون. أنت بحاجة للراحة للتعافي السليم. يمكنك تطبيق

458
00:36:43.200 --> 00:36:46.900
المبادئ ذاتها، إذا كانت الرئتان في خطر أو متضررتين،

459
00:36:46.900 --> 00:36:50.400
فهما تحتاجان للراحة. وإذا كان المريض في حالة ذهنية

460
00:36:50.400 --> 00:36:54.700
متغيرة، فلا يمكنك وضع قناع BiPAP أو قناع غير

461
00:36:54.700 --> 00:36:59.000
تنفسي. في النهاية القرار هو تنبيب المريض ووضعه على التهوية

462
00:36:59.000 --> 00:37:04.300
الميكانيكية. حسناً يا سيدي. بالانتقال إلى السؤال التالي، وأعتقد أن هذا

463
00:37:04.300 --> 00:37:08.000
مهم جداً لأنني أسمعه كثيراً من مختلف

464
00:37:08.000 --> 00:37:13.100
الأطباء. ما مدى تكرار إعادة تقييم المريض الذي يعاني من

465
00:37:14.000 --> 00:37:18.000
ضائقة تنفسية حادة بعد الاستقرار الأولي؟ بعد الاستقرار الأولي، يجب

466
00:37:18.000 --> 00:37:23.500
مراقبة غازات الدم الشرياني ABG والمريض على جهاز المراقبة. لذا SpO2 والنبض

467
00:37:23.500 --> 00:37:28.400
وضغط الدم يجب قياسهم كل 5 إلى 10 دقائق.

468
00:37:28.400 --> 00:37:32.800
ويمكنك التفكير في فحص غازات الدم الشرياني كل 6

469
00:37:32.800 --> 00:37:36.200
ساعات لتعرف نسبة PO2 إلى FiO2. لذا في البداية

470
00:37:36.200 --> 00:37:39.900
إذا كانت هناك إصابة رئة حادة ALI، يجب

471
00:37:40.000 --> 00:37:43.100
أن تكون نسبة PaO2 إلى PF أقل من 300،

472
00:37:43.100 --> 00:37:46.700
ولكن في لحظة ما تشعر أن نسبة PF

473
00:37:46.700 --> 00:37:50.400
أقل من 200. أو أقل من 100. إذا

474
00:37:50.400 --> 00:37:52.400
كانت نسبة PF أقل من 100، يمكنك

475
00:37:52.400 --> 00:37:56.300
القول إنها متلازمة ضائقة تنفسية حادة شديدة. إذا كانت نسبة PF

476
00:37:56.300 --> 00:37:58.800
بين 100 و200، يمكنك القول إنها متوسطة. وإذا

477
00:37:58.800 --> 00:38:02.400
كانت بين 300 و200، يمكنك القول إنها خفيفة.

478
00:38:02.400 --> 00:38:06.800
اعتماداً على نسبة PF يمكنك التمييز بين الحالات الخفيفة والمتوسطة والشديدة.

479
00:38:07.000 --> 00:38:09.800
والحالات الخفيفة والمتوسطة والشديدة، ما عليك القيام به

480
00:38:09.900 --> 00:38:13.900
هو أن تكون محددة مسبقاً. لذا بمجرد دراستك وقراءتك

481
00:38:13.900 --> 00:38:17.300
كتاب دراسي، لذا يجب أن تكون ملاحظاتك جاهزة أو ربما في

482
00:38:17.300 --> 00:38:21.500
علم الأدوية كنا ندرس أدوية P. أجل. لذا فهي أدويتنا الشخصية

483
00:38:21.500 --> 00:38:25.300
التي نريد إعطاءها لحالات معينة. لذا في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ARDS

484
00:38:25.300 --> 00:38:30.100
يجب أن تكون لديك بروتوكولاتك الشخصية لمتلازمة ARDS الخفيفة، والمتوسطة

485
00:38:30.100 --> 00:38:34.600
والمتلازمة الشديدة. لذا متى صادفت أي حالة من حالات

486
00:38:34.600 --> 00:38:37.900
ARDS، يجب أن تكون مستعداً تماماً لما يجب

487
00:38:37.900 --> 00:38:42.400
فعله لهؤلاء المرضى. حسناً يا دكتور. دكتور ننتقل إلى

488
00:38:42.400 --> 00:38:46.400
السؤال الأخير لجلسة اليوم وهو يا دكتور ما هي المضاعفات

489
00:38:46.400 --> 00:38:52.000
المحتملة للتنبيب الرغامي في أقسام الطوارئ؟ حسناً،

490
00:38:52.000 --> 00:38:57.100
في الطوارئ، التنبيب الرغامي هو إجراء غازي. لذا الإجراء

491
00:38:57.100 --> 00:39:01.700
الغازي قد تترتب عليه بعض المضاعفات. لذا إذا عرفنا مضاعفات

492
00:39:02.200 --> 00:39:06.000
الإجراء، فيمكن حدوث نزيف وتلف في

493
00:39:06.000 --> 00:39:10.500
التجويف الفموي والرغامى. أثناء إدخال الأنبوب الرغامي رأينا

494
00:39:10.500 --> 00:39:14.800
مرضى يأتون من الخارج يعانون من تمزق رغامي. أمم

495
00:39:16.000 --> 00:39:20.300
أثناء التنبيب نستخدم أدوية RSI. لذا فإن الأدوية لها

496
00:39:20.300 --> 00:39:25.300
مضاعفاتها الخاصة. تحرك الأنبوب من مكانه أثناء نقل المريض من مكان

497
00:39:25.300 --> 00:39:30.400
إلى آخر. انسداد الأنبوب هو مضاعفة أخرى. أثناء التنبيب إصابة اللسان

498
00:39:30.700 --> 00:39:35.400
أعني إصابة اللسان أو الأسنان أو البلعوم التي

499
00:39:35.600 --> 00:39:40.700
تسبب نزيفاً، وإذا كان المريض يتناول مضادات الصفائح ومضادات التخثر،

500
00:39:40.700 --> 00:39:44.300
فسينزف بشدة وسيسبب نوعاً آخر

501
00:39:44.300 --> 00:39:48.300
من التهاب الرئة. لذا هذه هي المضاعفات التي يمكن

502
00:39:48.300 --> 00:39:52.800
أن تفكر فيها أثناء تنبيب المريض. لذا التقنية أولاً وقبل كل شيء

503
00:39:52.800 --> 00:39:56.900
هي الأهم. رؤية الرغامى والحنجرة أمر في غاية

504
00:39:56.900 --> 00:40:02.500
الأهمية. وتجنب أي إصابات متعلقة بالإجراء.

505
00:40:02.500 --> 00:40:07.100
حسناً يا دكتور. بهذا أود أن أختتم

506
00:40:07.100 --> 00:40:09.800
جلسة اليوم. شكراً جزيلاً على وقتك. وكما

507
00:40:09.800 --> 00:40:12.600
قلت كانت الجلسة غنية جداً بالمعلومات. أنا متأكد أن مشاهدينا

508
00:40:12.600 --> 00:40:15.700
سيستفيدون من الكثير من المعلومات من هنا. أنا أتطلع حقاً

509
00:40:15.700 --> 00:40:18.100
لاستضافتك مجدداً على منصتنا. شكراً جزيلاً لك.

510
00:40:18.100 --> 00:40:19.200
شكراً. شكراً.