WEBVTT

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00:00:10.400 --> 00:00:13.300
C'est une excellente plateforme pour les jeunes confrères ou

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00:00:13.600 --> 00:00:18.800
médecins pour se former sur quelques problèmes médicaux

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00:00:18.800 --> 00:00:22.000
rencontrés au quotidien en pratique courante. L'un de ces

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00:00:22.000 --> 00:00:27.100
syndromes courants que vous pouvez rencontrer,

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00:00:27.100 --> 00:00:31.500
c'est le syndrome de détresse respiratoire aiguë. Pour commencer, je

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00:00:31.500 --> 00:00:36.600
souhaite planifier notre prochaine heure. Nous aborderons d'abord

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00:00:36.600 --> 00:00:42.200
la définition, puis l'histoire clinique des patients, la physiopathologie

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00:00:42.500 --> 00:00:47.000
du SDRA, comment le diagnostiquer et le prendre en charge. Débutons

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00:00:47.300 --> 00:00:51.000
par l'analyse d'un cas. Disons que vous travaillez

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00:00:51.000 --> 00:00:56.100
en réanimation ou aux urgences et que vous accueillez ce patient

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00:00:56.200 --> 00:01:00.500
de 35 ans qui a été victime d'un accident de la route

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00:01:01.000 --> 00:01:06.200
et qui a été admis avec une tachypnée et une dyspnée dans les 24 heures

13
00:01:06.200 --> 00:01:11.200
suivant l'admission. À l'examen clinique, le pouls est à 110,

14
00:01:11.200 --> 00:01:15.600
la PA est plutôt basse, à 80/50. Le patient présente

15
00:01:15.600 --> 00:01:21.100
une pâleur et une cyanose, sans turgescence jugulaire. Les bruits du cœur sont normaux,

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00:01:21.100 --> 00:01:26.100
l'auscultation pulmonaire révèle des râles crépitants bilatéraux moyens

17
00:01:26.100 --> 00:01:30.800
et inférieurs. L'abdomen est souple, sans bruits hydro-aériques

18
00:01:30.800 --> 00:01:35.800
ni aucun souffle vasculaire. Un gaz du sang a été réalisé pour tachypnée, dyspnée et

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00:01:35.800 --> 00:01:41.400
hypotension, sous FiO2 à 50 %. La PaO2 était de 40 %,

20
00:01:41.400 --> 00:01:46.800
la PaCO2 de 45 % et le pH de 7,3. Ainsi,

21
00:01:47.000 --> 00:01:51.400
il s'agit plus ou moins d'un tableau de dyspnée ou d'essoufflement. Nous avons fait

22
00:01:51.400 --> 00:01:55.400
une radiographie, et voici ce qu'elle montre. Vous pouvez constater

23
00:01:55.400 --> 00:02:00.800
ce que révèle cette radiographie, et après cela nous

24
00:02:00.800 --> 00:02:06.100
avons traité le patient. Donc, sur la radiographie et l'examen clinique,

25
00:02:06.100 --> 00:02:10.000
nous pouvons déduire que le patient pourrait présenter un SDRA, n'est-ce pas ? Alors,

26
00:02:10.000 --> 00:02:14.500
qu'est-ce que le SDRA ? C'est le syndrome de détresse respiratoire aiguë. C'est

27
00:02:14.500 --> 00:02:18.400
un syndrome, un syndrome clinique. Ce n'est pas une maladie spécifique,

28
00:02:18.400 --> 00:02:23.400
mais c'est une étape consécutive à certaines pathologies.

29
00:02:23.800 --> 00:02:28.900
Il s'agit d'un syndrome clinique de dyspnée d'installation rapide, d'hypoxémie

30
00:02:29.000 --> 00:02:34.300
et d'infiltrats pulmonaires diffus menant à l'insuffisance respiratoire. Donc,

31
00:02:34.300 --> 00:02:38.200
ce qui s'y passe réellement, nous en discuterons avec la physiopathologie, mais en

32
00:02:38.200 --> 00:02:43.300
résumé, on peut dire que des cellules inflammatoires et un liquide protéiforme

33
00:02:43.700 --> 00:02:49.300
s'accumulent dans les espaces alvéolaires, ce qui entraîne une diminution

34
00:02:49.300 --> 00:02:55.400
de la capacité de diffusion, et c'est pourquoi le patient est en hypoxémie. Alors,

35
00:02:55.400 --> 00:02:58.200
quelle est la différence entre l'ALI (lésion pulmonaire aiguë) et

36
00:02:58.200 --> 00:03:03.300
le SDRA ? Le terme d'ALI est utilisé lorsque le rapport

37
00:03:03.300 --> 00:03:07.700
PaO2/FiO2 est inférieur à 300. C'est ce qu'on appelle une hypoxie significative.

38
00:03:07.700 --> 00:03:12.900
Ainsi, quelle que soit la pathologie, si le rapport

39
00:03:13.100 --> 00:03:17.200
PaO2/FiO2, c'est-à-dire le rapport P/F, est inférieur à

40
00:03:17.200 --> 00:03:21.400
300, vous pouvez alors affirmer que le patient présente une lésion pulmonaire aiguë.

41
00:03:21.700 --> 00:03:26.900
Cela peut être n'importe quoi. Le SDRA est un sous-ensemble de l'ALI car

42
00:03:26.900 --> 00:03:31.400
dans le SDRA, le rapport PaO2/FiO2 est inférieur à 200. Il y a

43
00:03:31.400 --> 00:03:34.800
d'autres conditions où le rapport PaO2/FiO2 est entre 200

44
00:03:34.800 --> 00:03:39.200
et 300. Ce n'est pas un SDRA, mais c'est une ALI. Donc

45
00:03:39.200 --> 00:03:44.500
l'ALI est un terme large et le SDRA en est une partie,

46
00:03:44.700 --> 00:03:49.400
et les deux se différencient par le rapport PaO2/FiO2.

47
00:03:49.400 --> 00:03:55.300
Entre 200 et 300, ce n'est pas un SDRA, mais c'est bien une ALI.

48
00:03:56.000 --> 00:04:01.400
C'est donc la différence que l'on peut faire entre l'ALI et

49
00:04:01.400 --> 00:04:06.500
le SDRA. Les deux sont aigus, comme l'indique

50
00:04:06.500 --> 00:04:11.000
la première lettre. Ils sont tous deux aigus. Comme

51
00:04:11.000 --> 00:04:14.100
je l'ai dit pour le rapport PaO2/FiO2, s'il

52
00:04:14.100 --> 00:04:17.100
est inférieur à 300, c'est une ALI au sens large. S'il

53
00:04:17.100 --> 00:04:22.100
est à 200, c'est un SDRA spécifique. Les deux ont des infiltrats

54
00:04:22.100 --> 00:04:27.400
interstitiels ou alvéolaires bilatéraux et une PCP (pression capillaire pulmonaire

55
00:04:27.400 --> 00:04:32.300
bloquée) inférieure à 18. Si les deux sont identiques et si

56
00:04:32.300 --> 00:04:36.000
la PCP est inférieure à 18 dans les deux cas, quelle serait

57
00:04:36.000 --> 00:04:40.100
la situation où la PCP serait supérieure à 18 ? Réfléchissez-y,

58
00:04:40.100 --> 00:04:45.100
nous verrons durant cette session si la PCP est

59
00:04:45.100 --> 00:04:49.100
supérieure à 18 ou inférieure à 18, et quel

60
00:04:49.100 --> 00:04:54.300
serait notre plan de prise en charge. Comment diagnostiquer le SDRA ?

61
00:04:54.700 --> 00:05:00.000
Il doit être aigu. Il doit y avoir une condition prédisposante.

62
00:05:00.000 --> 00:05:05.500
Il ne survient pas seul. Il est dû à certaines maladies

63
00:05:05.900 --> 00:05:10.400
et se présente comme une détresse respiratoire. C'est pourquoi

64
00:05:10.400 --> 00:05:15.300
on l'appelle syndrome clinique. Il faut des infiltrats

65
00:05:15.300 --> 00:05:19.700
bilatéraux. S'ils ne sont que d'un seul côté, ce n'est peut-être

66
00:05:19.700 --> 00:05:24.100
pas un SDRA. Le rapport PaO2/FiO2 doit être inférieur à 200. S'il

67
00:05:24.100 --> 00:05:27.100
est supérieur à 200, ce n'est pas un SDRA, cela pourrait être

68
00:05:27.100 --> 00:05:31.400
une ALI. Et la PCP (pression capillaire pulmonaire bloquée) doit être inférieure

69
00:05:31.400 --> 00:05:35.400
à 18. Si elle est supérieure à 18, nous considérerons

70
00:05:35.400 --> 00:05:39.800
une physiopathologie différente. Assurez-vous que si vous avez

71
00:05:39.800 --> 00:05:44.500
ces résultats, tous ces résultats, vous pouvez poser le diagnostic

72
00:05:44.600 --> 00:05:49.400
de SDRA. Sinon, il faut penser à autre chose. Il doit

73
00:05:49.400 --> 00:05:54.600
être aigu. Il faut une condition prédisposante. Le patient

74
00:05:54.600 --> 00:05:59.700
doit présenter des infiltrats bilatéraux à la radio ou au scanner. Le rapport PaO2/FiO2 doit

75
00:05:59.700 --> 00:06:04.500
être inférieur à 200 et la pression capillaire pulmonaire bloquée inférieure

76
00:06:04.500 --> 00:06:10.200
à 18. C'est indispensable pour le SDRA. À présent,

77
00:06:10.200 --> 00:06:13.200
les causes : il peut s'agir d'une lésion pulmonaire directe ou indirecte.

78
00:06:13.300 --> 00:06:18.600
En lésion pulmonaire indirecte, la pneumonie en tout premier lieu, puis

79
00:06:18.600 --> 00:06:23.900
la contusion pulmonaire due à un traumatisme, la quasi-noyade,

80
00:06:24.200 --> 00:06:29.800
les lésions par inhalation dans les lieux publics et l'inhalation de liquide gastrique

81
00:06:29.800 --> 00:06:34.800
gastrique peut entraîner un SDRA. Quels

82
00:06:34.800 --> 00:06:40.400
sont les traumatismes pulmonaires indirects ? Le sepsis, le sepsis d'origine diverse, les traumatismes

83
00:06:40.400 --> 00:06:46.300
graves avec choc d'hyperperfusion, la pancréatite aiguë

84
00:06:46.800 --> 00:06:51.900
et la transfusion de produits sanguins multiples. En fin de compte,

85
00:06:52.100 --> 00:06:56.000
si je devais retenir les trois ou quatre causes les plus fréquentes de

86
00:06:56.000 --> 00:07:01.600
SDRA, la première serait le sepsis, la deuxième le traumatisme, la troisième la pancréatite aiguë

87
00:07:02.200 --> 00:07:07.500
et la quatrième, une lésion pulmonaire directe due à

88
00:07:07.500 --> 00:07:12.900
l'une de ces causes. Ainsi, la pancréatite, les traumatismes et le sepsis peuvent

89
00:07:13.000 --> 00:07:18.100
mener au SDRA. Lorsque vous traitez un tel

90
00:07:18.100 --> 00:07:23.100
patient, vous devez anticiper le risque qu'il développe un

91
00:07:23.100 --> 00:07:29.200
SDRA et prendre des mesures pour l'éviter. Une fois qu'il

92
00:07:29.200 --> 00:07:34.200
s'est développé, votre stratégie thérapeutique sera différente. Donc,

93
00:07:35.200 --> 00:07:39.700
à mon avis, face à de tels patients, le SDRA n'est

94
00:07:39.800 --> 00:07:45.100
pas le motif de consultation initial dans les 24 heures. Il se développe progressivement

95
00:07:45.600 --> 00:07:48.600
et, une fois installé, il est très difficile à traiter.

96
00:07:48.900 --> 00:07:54.700
Veillez donc à ce que vos patients ne développent pas de SDRA.

97
00:07:55.700 --> 00:08:02.000
Physiopathologie : il y aura des lésions alvéolaires diffuses. Ensuite,

98
00:08:02.000 --> 00:08:06.400
les capillaires pulmonaires seront aussi endommagés. Des cellules inflammatoires s'accumuleront

99
00:08:06.400 --> 00:08:11.500
dans l'espace alvéolaire et créeront un œdème alvéolaire,

100
00:08:11.500 --> 00:08:16.700
ce qui entraînera une hypoxémie sévère, une baisse de la compliance pulmonaire et enfin une hypertension

101
00:08:16.700 --> 00:08:21.600
pulmonaire. Analysons cela en détail. Voici des alvéoles normales

102
00:08:21.700 --> 00:08:25.100
sur le côté gauche. Vous y trouvez des cellules de type un,

103
00:08:25.400 --> 00:08:30.400
des cellules de type deux, une couche de surfactant et quelques macrophages

104
00:08:30.400 --> 00:08:34.700
dans l'espace alvéolaire. À l'extérieur des alvéoles se trouvent l'interstitium puis les vaisseaux

105
00:08:34.700 --> 00:08:39.800
sanguins. Dans les vaisseaux sanguins, il y a aussi des cellules épithéliales, des cellules endothéliales,

106
00:08:39.800 --> 00:08:43.800
et entre ces cellules endothéliales et les cellules épithéliales des alvéoles se produit

107
00:08:43.800 --> 00:08:48.600
l'échange gazeux sanguin, avec très peu de microblastes

108
00:08:48.700 --> 00:08:53.800
ou de fibroblastes dans l'espace interstitiel. Cet espace interstitiel est

109
00:08:53.800 --> 00:08:58.800
très transparent, permettant un échange gazeux facile entre l'espace alvéolaire normal

110
00:08:59.300 --> 00:09:04.500
et les vaisseaux sanguins. Maintenant, qu'arrive-t-il si

111
00:09:05.000 --> 00:09:10.100
l'alvéole est lésée pendant la phase aiguë ? Une réaction inflammatoire

112
00:09:10.200 --> 00:09:16.600
va se mettre en place et, en raison de ces réactions inflammatoires, des cytokines

113
00:09:16.600 --> 00:09:21.600
seront libérées : IL-1, 2, 1, 6, 8, 10, le TNF alpha,

114
00:09:21.600 --> 00:09:26.700
et le MIF entreront en jeu, activant les macrophages. Ensuite,

115
00:09:26.700 --> 00:09:32.300
ces macrophages activés vont sécréter des leucotriènes, des oxydants,

116
00:09:32.300 --> 00:09:37.600
du PAF et des protéases. Ces protéases vont alors endommager et induire l'apoptose

117
00:09:37.900 --> 00:09:42.600
des cellules de type un et de type deux. Et à cause de cela,

118
00:09:42.600 --> 00:09:47.400
il y a une rupture de la membrane, ce qui provoque

119
00:09:47.400 --> 00:09:52.600
un œdème alvéolaire. Le liquide protéinique va pénétrer dans les alvéoles. Dans

120
00:09:52.600 --> 00:09:57.400
l'interstitium, il y aura un œdème. Ainsi, l'interstitium élargi et œdématié va

121
00:09:57.400 --> 00:10:02.400
ici. Les neutrophiles migreraient de l'intérieur vers l'extérieur et d'un autre

122
00:10:02.400 --> 00:10:06.200
endroit vers celui-ci, sécrétant des protéases qui endommageraient davantage

123
00:10:06.200 --> 00:10:11.300
les cellules alvéolaires ainsi que les cellules endothéliales. Et

124
00:10:11.300 --> 00:10:16.800
à leur tour, ces cellules endothéliales diminueraient à nouveau le transfert des

125
00:10:16.800 --> 00:10:21.900
gaz. Il y aurait ainsi une grande quantité de fibroblastes et de procollagène

126
00:10:21.900 --> 00:10:27.000
dans l'espace interstitiel, créant une membrane interstitielle inélastique

127
00:10:27.300 --> 00:10:34.000
ou imperméable. Et à cause de cela, le transfert

128
00:10:34.000 --> 00:10:39.300
des gaz, l'O2 et le CO2, entre les alvéoles et les vaisseaux sanguins

129
00:10:39.300 --> 00:10:44.300
serait entravé, et les alvéoles se rempliraient de

130
00:10:44.400 --> 00:10:49.400
liquide protéique. Il y aura un manque de couche de surfactant, et en raison

131
00:10:49.400 --> 00:10:54.600
de ce manque de surfactant et de l'accumulation de liquides dans les alvéoles,

132
00:10:54.600 --> 00:10:58.700
il y aurait un collapsus des alvéoles. Et à cause de cela, il y aurait

133
00:10:58.700 --> 00:11:03.300
une augmentation de l'espace mort. L'oxygénation serait donc diminuée et, faute

134
00:11:03.300 --> 00:11:09.400
d'oxygénation, le patient serait en hypoxie. Et quelle que soit la FiO2

135
00:11:09.400 --> 00:11:14.100
que vous augmentez, la PaO2 n'augmentera pas. Et si la PaO2 n'augmente

136
00:11:14.100 --> 00:11:19.200
pas malgré la FiO2, votre rapport PF descendra en dessous de

137
00:11:19.200 --> 00:11:22.300
200. Et s'il est inférieur à 200, alors cela correspond

138
00:11:22.300 --> 00:11:27.400
à la définition du SDRA. Le SDRA n'est donc rien d'autre qu'un dommage

139
00:11:27.400 --> 00:11:33.000
alvéolaire, et à cause de ce dommage, toute la cascade de la réaction

140
00:11:33.000 --> 00:11:37.400
inflammatoire se met en place, ce qui provoque le collapsus

141
00:11:37.400 --> 00:11:42.700
des alvéoles. Du liquide protéique s'accumulerait dans les alvéoles et

142
00:11:42.800 --> 00:11:48.000
diminuerait les échanges gazeux entre les alvéoles et les vaisseaux. Et cela

143
00:11:48.000 --> 00:11:54.000
créerait ce type de tableau clinique où la fibronectine, les myofibroblastes,

144
00:11:54.100 --> 00:11:59.700
les cellules de collagène et toute cette cascade finiraient par endommager

145
00:11:59.700 --> 00:12:05.300
les alvéoles et les échanges gazeux. C'est la physiopathologie derrière le

146
00:12:05.400 --> 00:12:09.800
SDRA. Si vous regardez l'histopathologie, pour un poumon

147
00:12:09.800 --> 00:12:13.800
normal, vous pouvez voir sur l'image du bas : de grands volumes

148
00:12:13.800 --> 00:12:19.300
alvéolaires, des espaces septaux très minces, des septums très fins et

149
00:12:19.300 --> 00:12:24.400
aucune congestion cellulaire. Comparativement à l'image du haut, il y a

150
00:12:24.400 --> 00:12:29.800
de la protéine hyaline dans les espaces, une congestion cellulaire, des parois

151
00:12:30.200 --> 00:12:35.200
interstitielles épaissies. Ce sont les signes histologiques typiques du SDRA. Il

152
00:12:35.500 --> 00:12:40.900
y aurait donc une inflammation alvéolaire, un septum épaissi par la fuite de protéines

153
00:12:41.000 --> 00:12:45.800
de couleur rose, une congestion et une diminution du volume alvéolaire.

154
00:12:45.800 --> 00:12:50.600
Et à cause de cette baisse de volume, les échanges diminuent et le patient entre

155
00:12:50.700 --> 00:12:56.000
en hypoxie. Comme nous l'avons dit, si l'on examine

156
00:12:56.000 --> 00:13:00.800
l'histoire clinique, il s'agit d'une affection aiguë. D'accord, il n'y a

157
00:13:00.800 --> 00:13:04.800
pas de chronicité. C'est une pathologie aiguë. Le patient est gravement malade car

158
00:13:05.900 --> 00:13:10.600
il est en hypoxie. Et à cause de cette inflammation, le patient peut entrer

159
00:13:10.600 --> 00:13:15.700
en sepsis ou en choc septique. Perfusions multiples, transfusions multiples, le

160
00:13:15.700 --> 00:13:20.300
patient se retrouverait sous ventilation mécanique. Le patient est donc au bout du compte

161
00:13:20.300 --> 00:13:25.300
sombrant dans un état critique. Une respiration rapide,

162
00:13:25.300 --> 00:13:29.800
un pouls rapide et une hypoxie. C'est la signature. Le patient aura

163
00:13:29.800 --> 00:13:35.000
une tachypnée, une tachycardie, une dyspnée, une hypertension, voire une hypoxie

164
00:13:35.000 --> 00:13:40.100
également. Et cela survient généralement dans les 12 à 24

165
00:13:40.100 --> 00:13:43.700
à 8 heures après les événements déclencheurs. Après un traumatisme, sous deux jours,

166
00:13:43.700 --> 00:13:47.400
on peut s'attendre à ce que le patient développe un SDRA. Vous devez donc

167
00:13:47.400 --> 00:13:53.400
être très prudent lors du traitement de patients souffrant de pancréatite et de traumatisme. Initialement,

168
00:13:53.400 --> 00:13:58.800
une alcalose respiratoire sera présente car, vous savez, il y a une augmentation

169
00:13:59.200 --> 00:14:02.900
du travail respiratoire. Il y aura donc une élimination du CO2 et,

170
00:14:02.900 --> 00:14:08.200
à cause de cela, le patient sera en alcalose respiratoire due à la tachypnée. Mais

171
00:14:08.200 --> 00:14:13.500
plus tard, plus tard, le patient évoluera vers une insuffisance

172
00:14:13.600 --> 00:14:17.900
respiratoire. Il y aura donc une hypoxie. Une insuffisance respiratoire de type 1

173
00:14:17.900 --> 00:14:23.000
surviendra après un certain laps de temps. Ainsi, pour

174
00:14:23.000 --> 00:14:27.100
savoir si le patient évolue ou non vers l'hypoxie ou l'hypercapnie,

175
00:14:27.100 --> 00:14:31.700
les GDS restent l'examen de choix pour nous. Donc, pour

176
00:14:31.700 --> 00:14:36.200
commencer par les GDS, car le patient sera hospitalisé pour un traumatisme,

177
00:14:36.400 --> 00:14:40.900
une pancréatite, un sepsis, un choc septique ou toute autre pathologie pulmonaire,

178
00:14:41.100 --> 00:14:44.400
le patient sera hospitalisé. Vous aurez donc un hémogramme de routine,

179
00:14:44.400 --> 00:14:49.900
un bilan rénal, une TDM si nécessaire, le BNP, une échographie cardiaque 2D,

180
00:14:49.900 --> 00:14:54.800
la PCP. Finalement, l'un des examens les plus importants que je voudrais

181
00:14:54.800 --> 00:14:57.800
demander pour ce patient est les GDS, car je veux

182
00:14:57.800 --> 00:15:02.900
connaître les niveaux de PaO2, de PaCO2 et de pH. Si le

183
00:15:03.600 --> 00:15:07.300
patient ne présente aucune pathologie thoracique, c'est alors le

184
00:15:07.300 --> 00:15:09.600
moment de faire une radiographie pulmonaire. Si la radiographie

185
00:15:09.600 --> 00:15:13.600
pulmonaire n'est pas contributive, alors une TDM ou un scanner thoracique est nécessaire pour

186
00:15:13.600 --> 00:15:18.600
diagnostiquer ce qui se passe réellement à l'intérieur. Le BNP est

187
00:15:18.600 --> 00:15:22.700
nécessaire pour exclure une insuffisance cardiaque. Il est maintenant temps de parler

188
00:15:22.800 --> 00:15:28.400
du choc cardiogénique et non cardiogénique. Donc,

189
00:15:28.400 --> 00:15:33.000
la radiographie pulmonaire est nécessaire car elle nous donne les

190
00:15:33.000 --> 00:15:37.600
critères pour diagnostiquer les infiltrats. Les infiltrats seraient des

191
00:15:37.600 --> 00:15:42.700
deux côtés. Et ces infiltrats bilatéraux peuvent être observés dans l'œdème pulmonaire

192
00:15:42.700 --> 00:15:47.900
cardiogénique ainsi que non cardiogénique. Or, le SDRA est un œdème pulmonaire

193
00:15:47.900 --> 00:15:52.100
non cardiogénique. Nous devons donc exclure l'œdème pulmonaire cardiogénique. Maintenant,

194
00:15:52.100 --> 00:15:55.600
comment l'exclure ? Premièrement, le BNP. Si le BNP est normal,

195
00:15:55.600 --> 00:15:58.400
alors vous pouvez dire que le patient n'est pas en

196
00:15:58.400 --> 00:16:02.200
œdème pulmonaire cardiogénique, et l'échographie 2D permet de voir la fraction

197
00:16:02.200 --> 00:16:08.500
d'éjection. La fraction d'éjection est normale s'il n'y a pas de dilatation

198
00:16:08.600 --> 00:16:13.800
de la VCI et s'il n'y a aucun signe de dysfonctionnement ventriculaire gauche,

199
00:16:13.800 --> 00:16:17.000
alors vous pouvez dire qu'il ne s'agit pas d'un œdème pulmonaire cardiogénique. Ce

200
00:16:17.000 --> 00:16:21.300
doit être dû à un œdème pulmonaire non cardiogénique, car vous pouvez observer

201
00:16:21.300 --> 00:16:25.000
patient avec ICrFEg ou ICrFÉp. Alors qu'est-ce que l'ICrFÉp ? C'est une

202
00:16:25.000 --> 00:16:30.000
insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée. Et cette fraction d'éjection préservée

203
00:16:30.000 --> 00:16:35.800
avec insuffisance cardiaque peut se voir dans des pathologies non cardiaques comme l'IRC,

204
00:16:35.900 --> 00:16:40.900
comme l'IM, comme l'hyperprotéinémie. Il y a donc

205
00:16:40.900 --> 00:16:44.400
différentes pathologies dans lesquelles on retrouve une ICrFÉp. Il faut donc

206
00:16:44.400 --> 00:16:49.000
exclure si le patient présente une ICrFÉp ou un SDRA. L'œdème pulmonaire

207
00:16:49.000 --> 00:16:49.600
cardiogénique est bilatéral. Même le non cardiogénique est aussi bilatéral,

208
00:16:54.100 --> 00:16:59.100
mais dans le cardiogénique, les infiltrats ont tendance à être

209
00:16:59.100 --> 00:17:04.700
dans les bases. Dans le non cardiogénique, ils sont diffus. Dans le

210
00:17:04.700 --> 00:17:10.400
cardiogénique, on a des lignes B de Kerley et une cardiomégalie, alors que dans le non cardiogénique

211
00:17:10.400 --> 00:17:15.200
ils sont répartis de façon homogène dans tout le poumon et il n'y a pas de lignes

212
00:17:15.200 --> 00:17:20.400
B de Kerley. C'est un point très important à exclure

213
00:17:20.400 --> 00:17:25.000
sur la radio de thorax pour savoir si le patient a un œdème pulmonaire cardiogénique ou

214
00:17:25.100 --> 00:17:30.400
non cardiogénique. Les infiltrats en plaques dans les bases

215
00:17:30.400 --> 00:17:35.100
sont visibles dans l'œdème cardiogénique, et les opacités floues homogènes

216
00:17:35.500 --> 00:17:40.700
dans le non cardiogénique. Dans le cardiogénique, on a un épanchement pleural. Dans le

217
00:17:40.700 --> 00:17:45.700
non cardiogénique, il n'y a généralement pas d'épanchement pleural. Dans le cardiogénique, on a des lignes

218
00:17:45.700 --> 00:17:49.300
B de Kerley, alors que dans le SDRA, il n'y en a pas. Dans le

219
00:17:49.300 --> 00:17:53.000
cardiogénique, on a une cardiomégalie. Dans le non cardiogénique, il n'y a pas de

220
00:17:53.000 --> 00:17:58.000
cardiomégalie. Dans le cardiogénique, on a une redistribution vasculaire pulmonaire en ailes de papillon,

221
00:17:58.000 --> 00:18:03.000
mais ici, il n'y a pas de redistribution vasculaire pulmonaire. Dans le

222
00:18:03.000 --> 00:18:07.400
cardiogénique, on a un excès de liquide clair dans les alvéoles. Alors que dans le

223
00:18:07.400 --> 00:18:12.500
non cardiogénique, on a des cellules inflammatoires protéiques et du liquide dans

224
00:18:12.500 --> 00:18:19.100
les alvéoles. C'est donc plus dangereux que l'œdème pulmonaire cardiogénique. Les

225
00:18:19.100 --> 00:18:22.300
signes précoces peuvent se situer plutôt vers le bas, mais

226
00:18:22.300 --> 00:18:27.500
les signes tardifs montrent un œdème pulmonaire cardiogénique presque diffus

227
00:18:27.600 --> 00:18:31.500
comme dans le SDRA. Ce sont des signes très nets sur la

228
00:18:31.500 --> 00:18:36.000
tomodensitométrie thoracique. Il y a un épaississement septal plus sévère

229
00:18:36.000 --> 00:18:40.400
aux bases pulmonaires, alors qu'ici il n'y a pas d'épaississement septal en plaques. Il y a

230
00:18:40.400 --> 00:18:45.900
des infiltrats alvéolaires diffus, une atélectasie des lobes déclives généralement

231
00:18:45.900 --> 00:18:51.400
observée dans le SDRA. C'est donc une différenciation très typique, très nette

232
00:18:51.400 --> 00:18:57.500
entre l'œdème pulmonaire cardiogénique et l'œdème pulmonaire non cardiogénique. Vous

233
00:18:57.500 --> 00:19:00.500
devez savoir, lorsque vous traitez votre patient hypoxique et que vous

234
00:19:00.500 --> 00:19:05.200
avez une radio de thorax avec des infiltrats bilatéraux, en tant que consultant principal,

235
00:19:05.200 --> 00:19:10.200
faire la différence entre cardiogénique et non cardiogénique. Enfin, une fois

236
00:19:10.200 --> 00:19:15.700
que vous avez un diagnostic confirmé de SDRA, il y a des traitements

237
00:19:16.000 --> 00:19:21.100
qui doivent être mis en œuvre. Le premier et le plus important est le traitement

238
00:19:21.100 --> 00:19:25.000
de la cause sous-jacente. Nous avons les lésions pulmonaires directes ainsi que

239
00:19:25.000 --> 00:19:30.000
les causes ou les maladies qui provoquent des lésions pulmonaires

240
00:19:30.000 --> 00:19:35.200
indirectes comme un traumatisme, un sepsis, une pancréatite ou des transfusions sanguines multiples.

241
00:19:35.600 --> 00:19:40.900
Et dans les lésions pulmonaires directes comme la pneumonie ou,

242
00:19:41.000 --> 00:19:45.900
on peut dire, les contusions. Celles-ci vont donner lieu à une

243
00:19:46.400 --> 00:19:49.800
lésion pulmonaire directe dans le SDRA. Traitez donc la cause sous-jacente dès

244
00:19:49.800 --> 00:19:54.800
que possible pour réduire le risque de SDRA. Vient ensuite le

245
00:19:54.800 --> 00:20:00.400
soutien cardiogénique si le patient présente une hypoxie, une hypotension ou une tachycardie,

246
00:20:00.400 --> 00:20:05.900
il est alors nécessaire de soutenir l'état cardiaque et pulmonaire.

247
00:20:06.700 --> 00:20:10.700
Il existe peu de thérapies spécifiques qui peuvent cibler la lésion

248
00:20:10.800 --> 00:20:15.200
pulmonaire dans le SDRA. Et puis le reste de la thérapie de soutien que

249
00:20:15.200 --> 00:20:19.800
vous donnez généralement en réanimation. Nous ne parlerons pas trop de la cause

250
00:20:19.800 --> 00:20:23.700
sous-jacente car nous savons que vous savez comment traiter une pancréatite,

251
00:20:23.700 --> 00:20:27.000
un traumatisme ou des transfusions sanguines multiples.

252
00:20:27.000 --> 00:20:32.900
Nous nous concentrerons principalement sur le soutien cardiogénique et le SDRA.

253
00:20:34.200 --> 00:20:38.700
Si le patient respire spontanément, aux stades précoces du SDRA,

254
00:20:38.700 --> 00:20:44.200
l'hypoxie peut être corrigée par 40 à 60 % d'oxygène inspiré. Donc,

255
00:20:44.200 --> 00:20:48.500
si vous sentez que le patient présente une hypoxie et une tachypnée,

256
00:20:48.500 --> 00:20:53.700
vous pouvez commencer l'oxygène à 100 % de FiO2 via un masque haute concentration. Et

257
00:20:53.700 --> 00:20:58.800
ensuite, voyez comment cela évolue et comment le patient s'améliore. Le tout

258
00:20:58.800 --> 00:21:03.400
premier point est de donner de l'oxygène via un masque à haute concentration

259
00:21:03.600 --> 00:21:07.600
et de vérifier le niveau de SpO2 et le degré de tachypnée.

260
00:21:07.800 --> 00:21:11.400
Si le patient s'améliore, continuez ainsi. Mais si le patient

261
00:21:11.400 --> 00:21:15.400
se détériore, vous devez passer à l'étape supérieure. Si le

262
00:21:15.400 --> 00:21:20.400
patient est bien oxygéné avec moins de 60 % d'oxygène expiré

263
00:21:20.400 --> 00:21:25.400
et apparemment stable sans rétention de CO2, nous faisons un gaz du sang

264
00:21:25.600 --> 00:21:30.500
pour voir les niveaux de PaO2 et de PaCO2. Une surveillance serait

265
00:21:30.500 --> 00:21:35.800
alors faisable, et une oxymétrie continue ainsi que des gaz du sang réguliers

266
00:21:35.800 --> 00:21:40.800
sont nécessaires pour vérifier si cette thérapie est

267
00:21:40.800 --> 00:21:46.000
efficace ou non. Maintenant, quelles sont les indications de la ventilation

268
00:21:46.000 --> 00:21:51.300
mécanique ? Une oxygénation inadéquate avec une PaO2

269
00:21:51.300 --> 00:21:56.700
inférieure à 60 avec une FiO2 supérieure à 60 %, une PaCO2 en hausse ou élevée

270
00:21:56.700 --> 00:22:01.300
c'est-à-dire supérieure à 50 mmHg, et si vous sentez que

271
00:22:01.700 --> 00:22:06.900
le patient évolue vers une insuffisance respiratoire, qu'il s'épuise,

272
00:22:06.900 --> 00:22:12.000
ou d'autres signes pour la ventilation mécanique comme un score de Glasgow qui s'altère,

273
00:22:12.000 --> 00:22:17.100
une hypotension, et qu'il doit être ventilé, alors oui, la ventilation

274
00:22:17.100 --> 00:22:20.700
mécanique est un bon choix à mettre en œuvre. Vous devez être

275
00:22:20.700 --> 00:22:24.600
très prudent lors du traitement sous masque haute concentration car à tout moment

276
00:22:24.600 --> 00:22:29.900
le patient peut nécessiter une ventilation mécanique. Il est donc très

277
00:22:29.900 --> 00:22:34.200
important de comprendre la gravité du patient sous masque haute concentration plutôt que sous

278
00:22:34.200 --> 00:22:38.600
ventilation mécanique, car sous ventilation mécanique vous êtes en sécurité, les voies aériennes

279
00:22:38.600 --> 00:22:43.900
sont protégées et la machine délivre ce que l'on veut. Mais sous masque haute concentration,

280
00:22:44.300 --> 00:22:49.400
les voies aériennes ne sont pas protégées et le patient respire seul.

281
00:22:49.500 --> 00:22:54.900
Vous devez donc surveiller de très près les patients sous MHC.

282
00:22:54.900 --> 00:22:57.600
Ne le prenez pas à la légère sous prétexte que le

283
00:22:57.600 --> 00:23:02.700
patient est seulement sous MHC. Même sous MHC, il faut considérer

284
00:23:02.700 --> 00:23:07.700
le patient comme critique et lui prodiguer les

285
00:23:07.700 --> 00:23:13.000
meilleurs soins possibles. En ventilation mécanique, le but est

286
00:23:13.000 --> 00:23:18.000
d'augmenter la PO2 tout en minimisant le risque de

287
00:23:18.100 --> 00:23:24.000
lésions pulmonaires induites par le ventilateur. Ainsi, la ventilation mécanique n'apporte pas

288
00:23:24.000 --> 00:23:29.200
que des avantages, elle a des inconvénients, des complications et provoque des lésions pulmonaires. Vous

289
00:23:29.200 --> 00:23:34.200
devez donc être très vigilant pendant la ventilation

290
00:23:34.200 --> 00:23:39.600
mécanique. Selon le protocole idéal ARDSnet, le patient doit être sous ventilateur en

291
00:23:39.800 --> 00:23:44.800
mode assisté contrôlé en volume, avec un volume courant d'environ 6

292
00:23:44.800 --> 00:23:49.800
ml par kg. Si le patient pèse 60 kg, vous pouvez

293
00:23:49.800 --> 00:23:54.600
le régler entre 350 et 400 ml. La pression

294
00:23:54.600 --> 00:23:59.000
de plateau doit être inférieure à 30 cm

295
00:23:59.000 --> 00:24:03.700
d'eau. La fréquence de 6 à 35, selon ce

296
00:24:03.700 --> 00:24:07.800
qui vous convient. Le rapport I:E doit être de 1:1 à

297
00:24:07.800 --> 00:24:12.000
1:3. L'expiration est donc plus longue que l'inspiration. Notre cible

298
00:24:13.200 --> 00:24:19.200
de PaO2 est de 7,3 à 10,7 kPa

299
00:24:19.200 --> 00:24:24.200
et la SpO2 autour de 90 à 95.

300
00:24:24.200 --> 00:24:28.400
La PEP et la FiO2 sont réglées selon une combinaison prédéterminée. La PEP

301
00:24:28.400 --> 00:24:32.400
doit être entre 5 et 24. Elle ne doit pas

302
00:24:32.400 --> 00:24:40.000
être inférieure à 5. Il doit s'agir d'une ventilation à bas

303
00:24:40.000 --> 00:24:45.000
volume ou bas volume courant pour éviter toute

304
00:24:45.000 --> 00:24:48.800
nouvelle lésion pulmonaire. Comment sevrer ? Une fois le patient mis

305
00:24:48.800 --> 00:24:54.500
sous ventilateur et son état amélioré, il faut le sevrer. Avant

306
00:24:54.600 --> 00:24:57.900
le sevrage, nous devons suivre ces protocoles, par exemple réaliser une épreuve de

307
00:24:57.900 --> 00:25:02.400
ventilation spontanée quotidiennement. Si vous êtes satisfait de la respiration spontanée, vous pouvez envisager

308
00:25:02.400 --> 00:25:06.000
le sevrage. La pression artérielle systolique doit être supérieure à 90

309
00:25:06.000 --> 00:25:10.700
mmHg sans aucun vasopresseur. Il ne doit y avoir aucun blocage neuromusculaire. Le patient doit

310
00:25:10.700 --> 00:25:15.300
être pleinement conscient et orienté. Un essai de deux heures avec

311
00:25:15.400 --> 00:25:20.200
pièce en T et avec une CPAP de 1 à

312
00:25:20.200 --> 00:25:25.500
5 cm d'eau doit être réalisé. Une surveillance respiratoire continue par GDS est

313
00:25:25.500 --> 00:25:30.800
requise. Et si le patient tolère pendant 30 minutes, vous

314
00:25:31.300 --> 00:25:36.500
pouvez alors envisager l'extubation. L'extubation est très délicate. Et

315
00:25:36.500 --> 00:25:39.400
si après l'extubation vous devez réintuber le patient, c'est très traumatisant

316
00:25:40.000 --> 00:25:45.300
pour vous, pour le patient et pour ses

317
00:25:45.300 --> 00:25:48.700
proches. Vous ne pouvez pas simplement procéder à l'extubation du patient. Vous

318
00:25:48.700 --> 00:25:54.200
devez respecter certains critères pour le sevrage, puis envisager l'extubation.

319
00:25:56.000 --> 00:26:00.500
Il existe quelques recommandations fondées sur des preuves pour le traitement du SDRA. Le faible

320
00:26:00.500 --> 00:26:04.400
volume courant est une recommandation de niveau A. Vous devez donc

321
00:26:04.400 --> 00:26:09.500
de suivre le principe du faible volume courant dans le traitement du patient atteint de

322
00:26:09.500 --> 00:26:14.500
SDRA. PEEP élevée et minimiser la LFP. D'accord, recommandation de

323
00:26:14.500 --> 00:26:19.500
type B. PEEP élevée, recommandation de type C. Décubitus ventral. Oui, c'est une

324
00:26:19.500 --> 00:26:25.000
recommandation de type C. Manœuvres de recrutement. Encore de type C. Ventilation à haute

325
00:26:25.000 --> 00:26:29.200
fréquence. Type D. Donc sans grande valeur, tout comme les corticoïdes, le surfactant

326
00:26:29.200 --> 00:26:34.000
de substitution et le NO inhalé ou autres. Ce sont des recommandations de type D.

327
00:26:34.000 --> 00:26:37.000
Nous n'entrerons donc pas dans les détails de tout cela, mais le faible volume

328
00:26:37.000 --> 00:26:43.900
courant est ce que vous devez envisager tout en minimisant la LFP. Donc

329
00:26:43.900 --> 00:26:48.400
dans ce cadre, une chose dont nous devons discuter, que j'ai

330
00:26:48.400 --> 00:26:53.500
oublié d'évoquer, c'est la PCWP, c'est-à-dire la pression capillaire pulmonaire bloquee.

331
00:26:53.600 --> 00:26:58.800
Or, cette pression capillaire pulmonaire bloquée, dans l'œdème pulmonaire cardiogénique et non cardiogénique,

332
00:26:58.800 --> 00:27:04.100
est normale dans l'œdème pulmonaire non cardiogénique,

333
00:27:04.100 --> 00:27:08.800
alors qu'elle serait augmentée dans l'œdème pulmonaire cardiogénique. De nos jours,

334
00:27:08.800 --> 00:27:13.200
nous ne mesurons généralement plus la PCWP, mais en théorie vous devez vous rappeler que si

335
00:27:13.200 --> 00:27:17.700
la PCWP est augmentée, il s'agit d'un œdème pulmonaire cardiogénique. Si la PCWP est

336
00:27:17.700 --> 00:27:22.800
normale, il s'agit d'un œdème pulmonaire non cardiogénique. Ce sont

337
00:27:22.800 --> 00:27:28.000
donc quelques points de différenciation entre l'œdème pulmonaire cardiogénique et l'œdème non cardiogénique.

338
00:27:28.000 --> 00:27:33.400
Ainsi, vous devriez maintenant être capable de différencier

339
00:27:33.400 --> 00:27:38.300
l'œdème pulmonaire cardiogénique du non cardiogénique à l'examen clinique, aux examens et à la

340
00:27:38.400 --> 00:27:42.700
radiographie. Et en fonction de cela, vous pouvez poursuivre et traiter le

341
00:27:42.900 --> 00:27:48.200
patient. Ainsi, la ventilation à faible volume courant est très, très importante

342
00:27:48.200 --> 00:27:53.400
pour réduire les lésions pulmonaires associées aux alvéoles. Dans le SDRA,

343
00:27:54.100 --> 00:27:58.900
il y a une grande quantité de poumon peu compliant ou non ventilé et

344
00:27:58.900 --> 00:28:02.600
une petite quantité de tissu pulmonaire sain et compliant, car la majeure partie

345
00:28:02.600 --> 00:28:07.700
du poumon est collabée. Si vous administrez un volume

346
00:28:07.700 --> 00:28:12.800
élevé, cela peut entraîner une surdistension des zones saines et provoquer

347
00:28:12.800 --> 00:28:18.100
des lésions pulmonaires induites par le ventilateur sur ce tissu sain. Nous ne ventilons

348
00:28:18.100 --> 00:28:23.100
qu'un faible pourcentage de poumons, pas le poumon entier.

349
00:28:23.300 --> 00:28:27.500
C'est pourquoi le volume courant doit être réduit de 10 ml/kg

350
00:28:27.500 --> 00:28:31.300
à 6 ml/kg, car nous ne voulons pas

351
00:28:31.300 --> 00:28:36.300
endommager le tissu sain. Et la PEEP nous aiderait à

352
00:28:36.300 --> 00:28:41.200
prévenir d'autres lésions pulmonaires dues aux forces de cisaillement en maintenant les voies aériennes ouvertes

353
00:28:41.200 --> 00:28:46.500
pendant l'expiration. La PEEP va donc empêcher le

354
00:28:46.500 --> 00:28:53.100
collapsus du poumon et, progressivement, elle va augmenter le recrutement

355
00:28:53.500 --> 00:28:58.100
pulmonaire. Ensuite, vous pourrez augmenter le volume courant. Le

356
00:28:58.100 --> 00:29:03.100
traitement initial doit donc reposer sur une ventilation mécanique à faible volume

357
00:29:03.300 --> 00:29:08.800
courant. Des études ou des essais ont

358
00:29:08.800 --> 00:29:12.300
été menés et vous pouvez voir qu'entre volume courant élevé et faible volume

359
00:29:12.300 --> 00:29:17.400
courant, le taux de mortalité était plus élevé avec un volume courant élevé qu'avec un faible

360
00:29:17.400 --> 00:29:22.900
volume courant. Et pour la PEEP élevée contre PEEP faible, 13 contre 8

361
00:29:23.000 --> 00:29:27.000
il n'y a pas de différence. Donc la PEP devrait être lue, je veux dire

362
00:29:27.000 --> 00:29:32.100
maintenue entre 5 et 8, pas plus que cela. Et

363
00:29:33.800 --> 00:29:37.800
ce qu'une étude a suggéré, c'est que la PEP optimale était de 15 cm d'eau

364
00:29:37.900 --> 00:29:40.700
H2O, mais à mon avis, la PEP devrait être de 5 à 8, pas

365
00:29:40.700 --> 00:29:45.000
plus que cela, avec un faible volume courant qui préviendrait d'autres lésions

366
00:29:45.000 --> 00:29:49.800
pulmonaires, et lentement et progressivement, à mesure que les poumons s'assèchent, il

367
00:29:49.800 --> 00:29:54.400
y aurait de plus en plus d'accumulation ou de recrutement d'alvéoles dans le

368
00:29:54.400 --> 00:30:00.000
système ventilatoire. Une étude a été menée sur le rapport de ratio inverse. Ainsi,

369
00:30:00.000 --> 00:30:05.100
cela a réduit la pression de pointe des voies aériennes. Donc si nous maintenons un rapport I/E

370
00:30:05.300 --> 00:30:10.800
de 4 pour 1, il est alors nécessaire en cas d'insuffisance respiratoire

371
00:30:10.800 --> 00:30:15.000
hypoxique sévère. Dans ce cas, le rapport I/E

372
00:30:15.000 --> 00:30:20.000
devrait être inversé à 4 pour 1. L'hypercapnie,

373
00:30:20.100 --> 00:30:25.100
nous pouvons la tolérer jusqu'à 55. Donc un pH jusqu'à 7,25

374
00:30:25.100 --> 00:30:30.300
est acceptable. Le pH ne doit pas descendre. Le pH doit être compris entre 7,25

375
00:30:30.300 --> 00:30:35.600
environ 7,25 et la PCO2 proche de 55. Et une hypoventation contrôlée

376
00:30:35.600 --> 00:30:40.700
peut être tentée en association avec le décubitus ventral. Le décubitus ventral est requis

377
00:30:40.700 --> 00:30:44.900
car en position couchée sur le dos, notre cœur, qui est

378
00:30:44.900 --> 00:30:49.300
sur la face antérieure, comprimerait les poumons pour la ventilation. Ainsi,

379
00:30:49.300 --> 00:30:51.900
il exercerait son poids sur les poumons. Les poumons auraient donc une

380
00:30:51.900 --> 00:30:57.100
difficulté à se dilater. Et deuxièmement, si vous vous allongez sur le dos,

381
00:30:57.100 --> 00:31:02.100
le contenu abdominal repousserait progressivement le diaphragme

382
00:31:02.100 --> 00:31:06.800
vers le haut. Et là encore, il y a moins d'espace disponible pour que le poumon

383
00:31:06.800 --> 00:31:13.400
se dilate. Donc, pour pallier ces deux facteurs, le décubitus ventral

384
00:31:13.400 --> 00:31:18.600
est recommandé afin que la ventilation soit plus facile et

385
00:31:18.600 --> 00:31:22.900
sans trop de difficultés. Le décubitus ventral aiderait dans ces deux situations, mais

386
00:31:22.900 --> 00:31:26.300
encore une fois, comme nous l'avons vu, il s'agit d'une recommandation de niveau C ou D.

387
00:31:26.900 --> 00:31:30.600
Et vous pouvez essayer ou ne pas essayer, cela dépend de vous,

388
00:31:30.600 --> 00:31:35.700
selon votre zone de confort. D'autres méthodes, la ventilation

389
00:31:35.700 --> 00:31:41.000
à haut débit, donc par canule nasale, l'ECMO. L'ECMO est une

390
00:31:41.000 --> 00:31:44.700
thérapie récente et avancée qui est administrée aux patients atteints de

391
00:31:44.700 --> 00:31:49.800
SDRA. Nous avons vu beaucoup de patients atteints de SDRA pendant le COVID. Et nous avions

392
00:31:49.800 --> 00:31:53.100
mis beaucoup de patients sous ECMO et cela a donné de magnifiques

393
00:31:53.100 --> 00:31:58.100
résultats. L'ECMO n'est rien d'autre qu'un poumon artificiel. Ainsi, les poumons seraient

394
00:31:58.100 --> 00:32:02.600
au repos et lentement ils s'amélioreraient, ils guériraient.

395
00:32:02.800 --> 00:32:06.100
Et puis, une fois qu'ils sont correctement guéris, nous retirons l'ECMO

396
00:32:06.100 --> 00:32:10.000
et remettons le patient sous ventilation normale. Et il y a une dernière chose,

397
00:32:10.000 --> 00:32:14.500
c'est la ventilation liquide partielle, que je ne pense même pas très utile.

398
00:32:15.000 --> 00:32:20.900
En fin de compte, l'ECMO est le dernier recours pour nous pour éviter que les patients

399
00:32:20.900 --> 00:32:26.100
ne meurent et donner du temps au poumon pour guérir.

400
00:32:27.500 --> 00:32:33.400
Voici donc le système d'ECMO de routine qui court-circuite le poumon et

401
00:32:34.400 --> 00:32:39.800
assure une bonne oxygénation des patients. Quelques

402
00:32:39.900 --> 00:32:45.100
thérapies de soutien, comme les fluides, doivent être prudentes. Vous pouvez

403
00:32:45.100 --> 00:32:49.600
choisir une fluidothérapie normale ou faible. Cela réduira la

404
00:32:49.600 --> 00:32:54.000
durée du séjour en réanimation et de la ventilation, les corticoïdes dans les premiers jours ou

405
00:32:54.000 --> 00:32:59.000
la phase initiale. Les corticoïdes peuvent être utiles avant que

406
00:32:59.000 --> 00:33:04.000
l'inflammation ne s'installe vraiment. Une fois que l'inflammation est bien installée,

407
00:33:04.000 --> 00:33:07.300
les corticoïdes ne sont plus très utiles. Ce que vous pouvez faire,

408
00:33:07.300 --> 00:33:10.800
c'est donner toute sa prednisone à 2 mg par kg, puis réduire à

409
00:33:11.300 --> 00:33:14.400
1 mg par kg en une à deux semaines. Mais cela doit

410
00:33:14.400 --> 00:33:19.400
être commencé aux stades précoces de l'inflammation. Et puis

411
00:33:19.400 --> 00:33:21.400
le sepsis, les antibiotiques. Oui, des antibiotiques empiriques. Et si vous avez une culture, alors

412
00:16:44.600 --> 00:16:44.600
vous pouvez donner des antibiotiques ciblés ou orientés par la culture. Évitez les médicaments

413
00:16:49.600 --> 00:16:54.100
néphrotiques

414
00:33:29.900 --> 00:33:35.500
car le patient va rester longtemps dans votre service de réanimation. Et

415
00:33:35.500 --> 00:33:39.700
quelques autres complications sont attendues, comme la TVP, les escarres et les pneumopathies.

416
00:33:39.700 --> 00:33:43.700
Veillez donc à ne donner aucun

417
00:33:43.700 --> 00:33:48.200
médicament qui altérerait davantage la fonction rénale, et privilégiez la nutrition entérale pour soutenir

418
00:33:48.200 --> 00:33:52.900
la nutrition. C'est également très important. Une autre modalité à laquelle vous

419
00:33:52.900 --> 00:33:59.000
pouvez penser est l'oxyde nitrique, le kétoconazole, la pentoxifylline,

420
00:33:59.000 --> 00:34:04.000
les AINS et l'acétylcystéine. Ce sont tous des traitements que vous pouvez donner, ou

421
00:34:04.000 --> 00:34:08.800
ne pas donner, mais il y a très peu d'études permettant d'émettre

422
00:34:08.900 --> 00:34:14.000
un avis concret sur leur utilisation. Concernant le pronostic chez ces patients,

423
00:34:14.600 --> 00:34:19.100
la mortalité varie de 26 à 44 %. C'est donc très élevé. Ainsi,

424
00:34:19.100 --> 00:34:23.600
le pronostic du modèle SDRA est très lourd et ce que nous ressentons

425
00:34:23.600 --> 00:34:28.000
en tant que médecin, c'est que nous nous sentons

426
00:34:28.000 --> 00:34:31.900
très impuissants lorsque de telles situations surviennent. Nous essayons autant

427
00:34:31.900 --> 00:34:35.900
que possible, mais au bout du compte, avec 44 %, soit un patient sur deux

428
00:34:35.900 --> 00:34:39.500
qui meurt, nous nous sentons impuissants à la fin de la

429
00:34:39.500 --> 00:34:43.700
journée, avec l'impression de ne pas avoir pu faire grand-chose. Même en ayant donné

430
00:34:43.700 --> 00:34:48.500
le meilleur de nous-mêmes. C'est très décourageant. Assurez-vous donc

431
00:34:48.700 --> 00:34:51.900
que le SDRA soit prévenu, et une fois qu'il est installé,

432
00:34:51.900 --> 00:34:54.500
dès le premier jour, vous devez être très, très agressif. N'attendez pas

433
00:34:54.500 --> 00:34:58.200
simplement que le patient développe d'autres complications. Les facteurs

434
00:34:58.200 --> 00:35:02.500
de risque, comme je vous l'ai dit, sont l'âge avancé, l'insuffisance rénale

435
00:35:02.500 --> 00:35:06.900
chronique, l'insuffisance hépatique chronique ; ils sont très enclins à développer un SDRA en raison

436
00:35:06.900 --> 00:35:12.300
d'un dysfonctionnement multiorganique final, de l'abus d'alcool chronique

437
00:35:12.500 --> 00:35:16.700
et de l'immunosuppression chronique. Cela peut aussi déclencher un sepsis, un choc septique et

438
00:35:16.700 --> 00:35:21.800
finalement un SDRA. Et si le SDRA est dû à une lésion pulmonaire

439
00:35:21.800 --> 00:35:26.600
directe, alors le taux de mortalité est doublé. C'est donc

440
00:35:26.600 --> 00:35:31.600
très, très important. Le SDRA est très fréquent, gérable,

441
00:35:31.800 --> 00:35:36.100
mais encore une fois, comme je vous l'ai dit, c'est décevant. Quand un patient

442
00:35:36.100 --> 00:35:40.000
meurt devant vous après tant d'efforts que vous avez

443
00:35:40.000 --> 00:35:43.400
fournis. Voici donc mes références que vous pouvez consulter.

444
00:35:44.000 --> 00:35:48.000
Merci beaucoup pour votre écoute attentive. Docteur, quand doit-on

445
00:35:48.000 --> 00:35:53.900
envisager une gestion avancée des voies aériennes en cas de détresse respiratoire aiguë ? Eh bien,

446
00:35:54.700 --> 00:35:58.100
comme je vous l'ai dit, pour une détresse respiratoire aiguë, on commence par un

447
00:35:58.100 --> 00:36:02.000
MHR. Dès lors que le patient est pleinement conscient, mais si vous sentez

448
00:36:02.000 --> 00:36:07.100
que le patient présente une baisse du score GCS ou une aggravation

449
00:36:07.100 --> 00:36:12.600
de l'état de conscience et d'autres paramètres comme une chute de la tension, alors

450
00:36:12.700 --> 00:36:17.900
une intubation précoce serait bénéfique, car vous savez que cela éviterait

451
00:36:17.900 --> 00:36:21.200
que les poumons ne subissent d'autres dommages, car si le patient respire

452
00:36:21.200 --> 00:36:23.700
à un rythme de 25 à 40 et qu'un autre patient respire à un

453
00:36:23.700 --> 00:36:28.500
rythme de 12 à 15, les risques de lésions pulmonaires sont nettement

454
00:36:28.500 --> 00:36:31.400
plus élevés si l'on respire à un rythme de 35 à 40. Donc,

455
00:36:31.400 --> 00:36:34.300
nous voulons éviter que les patients s'aggravent et nous devons

456
00:36:34.300 --> 00:36:39.200
leur accorder un repos approprié. C'est comme si vous aviez une fièvre

457
00:36:39.200 --> 00:36:42.900
virale, vous ne pouvez pas courir un marathon. Vous avez besoin de repos

458
00:36:43.200 --> 00:36:46.900
pour bien guérir. C'est le même genre de principe que l'on peut appliquer :

459
00:36:46.900 --> 00:36:50.400
si les poumons sont menacés ou endommagés, ils ont besoin de

460
00:36:50.400 --> 00:36:54.700
repos. Et si le patient présente une altération de la conscience, on ne peut pas mettre

461
00:36:54.700 --> 00:36:59.000
de VNI, on ne peut pas mettre de MHR. Au bout du compte, la décision est d'intuber

462
00:36:59.000 --> 00:37:04.300
le patient et de le placer sous ventilation mécanique. Très bien, Docteur. Passons

463
00:37:04.300 --> 00:37:08.000
à la question suivante, et je pense que celle-ci est

464
00:37:08.000 --> 00:37:13.100
très importante car je l'entends souvent de la part de différents

465
00:37:14.000 --> 00:37:18.000
médecins. À quelle fréquence doit-on réévaluer un patient en détresse

466
00:37:18.000 --> 00:37:23.500
respiratoire aiguë après la stabilisation initiale ? Après la stabilisation initiale,

467
00:37:23.500 --> 00:37:28.400
les gaz du sang... le patient sera sous moniteur. Donc la SpO2, le pouls, la tension

468
00:37:28.400 --> 00:37:32.800
doivent être mesurés presque toutes les 5 à 10 minutes. Et les gaz du sang,

469
00:37:32.800 --> 00:37:36.200
on peut envisager de les contrôler toutes les 6 heures afin de

470
00:37:36.200 --> 00:37:39.900
connaître le rapport PaO2/FiO2. Ainsi, le patient sera

471
00:37:40.000 --> 00:37:43.100
au départ en ALI, donc le rapport PaO2/FiO2 devrait être inférieur à

472
00:37:43.100 --> 00:37:46.700
300, mais à un moment donné vous constatez que le rapport PF est inférieur

473
00:37:46.700 --> 00:37:50.400
à 200, ou inférieur à 100. Si le rapport PF du patient

474
00:37:50.400 --> 00:37:52.400
est inférieur à 100, on peut alors parler de syndrome de

475
00:37:52.400 --> 00:37:56.300
détresse respiratoire aiguë sévère. Si le rapport PF se situe entre 100 et 200,

476
00:37:56.300 --> 00:37:58.800
on peut dire qu'il est modéré. Et s'il se situe entre 300

477
00:37:58.800 --> 00:38:02.400
et 200, on peut dire qu'il est léger. Ainsi, selon

478
00:38:02.400 --> 00:38:06.800
le rapport PF, on peut différencier les cas légers, modérés et sévères. Et

479
00:38:07.000 --> 00:38:09.800
pour les cas légers, modérés et sévères, ce que vous devez faire

480
00:38:09.900 --> 00:38:13.900
doit être prédéfini. Donc lorsque vous étudiez et lisez les

481
00:38:13.900 --> 00:38:17.300
manuel, vous devriez alors avoir vos notes ou vous savez, en

482
00:38:17.300 --> 00:38:21.500
pharmacologie nous étudiions les médicaments P. Oui. Il s'agit donc de nos

483
00:38:21.500 --> 00:38:25.300
médicaments personnels pour certaines pathologies. Donc, dans le SDRA,

484
00:38:25.300 --> 00:38:30.100
vous devez aussi avoir vos protocoles personnels pour le SDRA léger, modéré

485
00:38:30.100 --> 00:38:34.600
et le SDRA sévère. Ainsi, face à n'importe quel cas de

486
00:38:34.600 --> 00:38:37.900
SDRA, vous devez savoir immédiatement sur le bout des doigts quoi

487
00:38:37.900 --> 00:38:42.400
faire pour ces patients. Très bien, docteur. Passons maintenant à la

488
00:38:42.400 --> 00:38:46.400
dernière question de la séance d'aujourd'hui : quelles sont les complications

489
00:38:46.400 --> 00:38:52.000
potentielles de l'intubation endotrachéale aux urgences ? Alors,

490
00:38:52.000 --> 00:38:57.100
l'intubation endotrachéale en urgence est une procédure invasive. Donc une procédure

491
00:38:57.100 --> 00:39:01.700
invasive comporte quelques complications. Si on définit les complications

492
00:39:02.200 --> 00:39:06.000
de la procédure, on peut avoir des saignements et des lésions de la

493
00:39:06.000 --> 00:39:10.500
cavité buccale et de la trachée. Lors de la pose de la sonde endotrachéale, on a vu

494
00:39:10.500 --> 00:39:14.800
ou reçu des patients de l'extérieur présentant une déchirure trachéale. Lors

495
00:39:16.000 --> 00:39:20.300
de l'intubation, on administre des médicaments d'ISR. Ces produits ont leurs

496
00:39:20.300 --> 00:39:25.300
propres complications. Le déplacement de la sonde lors du transfert du patient d'un endroit

497
00:39:25.300 --> 00:39:30.400
à un autre. L'obstruction de la sonde est une autre complication. Lors de l'intubation, une lésion

498
00:39:30.700 --> 00:39:35.400
de la langue, une lésion dentaire ou une lésion pharyngée peut

499
00:39:35.600 --> 00:39:40.700
provoquer un saignement, et si le patient prend des antiagrégants ou des anticoagulants,

500
00:39:40.700 --> 00:39:44.300
cela saignera beaucoup et provoquera un autre type,

501
00:39:44.300 --> 00:39:48.300
vous savez, de pneumopathie. Ce sont donc les complications auxquelles on peut

502
00:39:48.300 --> 00:39:52.800
penser lors de l'intubation du patient. La technique est donc, avant tout,

503
00:39:52.800 --> 00:39:56.900
très importante. La visualisation de la trachée et du larynx est extrêmement

504
00:39:56.900 --> 00:40:02.500
importante. Et il faut éviter toute lésion liée à la

505
00:40:02.500 --> 00:40:07.100
procédure. Très bien, docteur. Sur ce, j'aimerais conclure

506
00:40:07.100 --> 00:40:09.800
la séance d'aujourd'hui. Merci infiniment pour votre temps. Et comme je l'ai

507
00:40:09.800 --> 00:40:12.600
dit, cette séance a été très enrichissante. Je suis sûre que nos spectateurs

508
00:40:12.600 --> 00:40:15.700
en tireront énormément d'informations. J'ai vraiment hâte

509
00:40:15.700 --> 00:40:18.100
de vous accueillir à nouveau sur notre plateforme. Merci beaucoup.

510
00:40:18.100 --> 00:40:19.200
Merci. Merci.