WEBVTT

1
00:00:15.800 --> 00:00:20.400
Si je commence à parler d'hypertrophie bénigne de la prostate, le

2
00:00:20.400 --> 00:00:23.100
premier point est de comprendre un peu l'anatomie

3
00:00:23.100 --> 00:00:27.100
de la glande prostatique, où elle se situe et

4
00:00:27.100 --> 00:00:32.300
quelles sont ses relations anatomiques et quels sont les

5
00:00:32.300 --> 00:00:36.800
points d'anatomie appliquée. Lorsque nous examinons la prostate, elle

6
00:00:36.800 --> 00:00:41.800
est une glande de la taille d'une noix qui fait partie du système

7
00:00:41.800 --> 00:00:46.600
reproducteur masculin. Elle est située en avant du rectum et fait partie

8
00:00:46.600 --> 00:00:51.700
de l'écoulement vésical. Quelle est la fonction de cette prostate ?

9
00:00:51.700 --> 00:00:56.900
La prostate est responsable de la sécrétion d'un liquide alcalin qui

10
00:00:56.900 --> 00:01:02.200
contribue à environ 70 % du liquide séminal qui pénètre

11
00:01:02.200 --> 00:01:07.300
dans le corps. Vous constaterez qu'elle est également responsable de

12
00:01:07.300 --> 00:01:12.500
toutes les fonctions reproductives qu'un homme possède.

13
00:01:12.500 --> 00:01:16.900
Lorsque nous examinons l'anatomie de la

14
00:01:16.900 --> 00:01:20.400
prostate, on trouve un lobe antérieur, un

15
00:01:20.400 --> 00:01:24.900
lobe postérieur, un lobe médian et deux lobes latéraux. Mais lorsque

16
00:01:24.900 --> 00:01:29.400
nous regardons les zones, nous trouvons ce que

17
00:01:29.400 --> 00:01:34.400
nous appelons les zones péri-urétrales. Vous avez

18
00:01:34.400 --> 00:01:38.600
la zone périphérique et la zone de transition, et vous verrez

19
00:01:38.600 --> 00:01:43.900
que celles-ci sont responsables soit de l'hyperplasie prostatique, soit

20
00:01:43.900 --> 00:01:49.000
de la présence de tumeurs malignes prostatiques. En regardant cette image,

21
00:01:49.000 --> 00:01:54.300
vous réalisez que contrairement à d'autres organes, en cas d'expansion,

22
00:01:54.300 --> 00:01:58.400
la capsule prostatique ne permet pas une expansion

23
00:01:58.400 --> 00:02:03.400
latérale. Au lieu de cela, elle s'étend médialement

24
00:02:03.600 --> 00:02:06.800
et, par conséquent, comme vous pouvez le voir sur cette image,

25
00:02:07.000 --> 00:02:12.900
c'est l'urètre qui finit par être comprimé. Maintenant,

26
00:02:12.900 --> 00:02:17.400
lorsque je parle de la prostate, vous constaterez que

27
00:02:17.400 --> 00:02:21.600
c'est une structure qui se développe vers la 12e semaine de

28
00:02:21.600 --> 00:02:26.700
vie intra-utérine et, comme je l'ai mentionné précédemment, la zone interne

29
00:02:26.700 --> 00:02:31.800
adénomateuse ou de transition est associée à

30
00:02:31.800 --> 00:02:36.800
l'hypertrophie prostatique, et la zone externe non adénomateuse ou ce que nous appelons

31
00:02:36.800 --> 00:02:42.100
la zone périphérique est la zone où la malignité ou le carcinome

32
00:02:42.200 --> 00:02:46.400
est souvent observé. Je vous demande de prendre une minute pour

33
00:02:46.400 --> 00:02:49.800
examiner cette image et vous verrez qu'autour

34
00:02:49.800 --> 00:02:54.000
de l'ouverture de l'urètre se trouve la prostate

35
00:02:54.200 --> 00:02:59.400
et vous avez le diaphragme urogénital, le plexus veineux prostatique

36
00:02:59.600 --> 00:03:03.000
et, sur cette image, vous pouvez voir

37
00:03:03.000 --> 00:03:08.100
le canal éjaculateur s'ouvrant dans cette portion, ce que nous appelons

38
00:03:08.100 --> 00:03:13.300
l'urètre prostatique. Très bien, ce sont des points d'anatomie

39
00:03:13.300 --> 00:03:17.500
appliquée et vous pouvez voir le canal éjaculateur s'ouvrir là,

40
00:03:17.500 --> 00:03:22.800
et vous pouvez voir le plexus veineux prostatique qui en est responsable.

41
00:03:22.900 --> 00:03:27.500
pour les saignements abondants qui peuvent survenir ou l'éjaculation rétrograde qui

42
00:03:27.500 --> 00:03:32.600
surviendra après qu'un patient a subi une résection transurétrale

43
00:03:32.600 --> 00:03:36.600
de la prostate. Le point d'anatomie appliquée est qu'elle est

44
00:03:36.600 --> 00:03:41.600
autour du col de la vessie et cela entraîne ce que nous appelons

45
00:03:42.100 --> 00:03:47.500
une obstruction à l'écoulement, provoquant ainsi une accumulation

46
00:03:47.500 --> 00:03:51.300
de pression proximale, ce que j'évoquerai dans mes

47
00:03:51.300 --> 00:03:55.600
diapositives suivantes. Mais c'est une diapositive utile à retenir pour les

48
00:03:55.600 --> 00:04:00.800
points d'anatomie appliquée. Maintenant, si nous regardons

49
00:04:00.800 --> 00:04:06.100
l'anatomie structurelle, elle est composée de glandes fibroadénomateuses. Quand

50
00:04:06.100 --> 00:04:10.700
je dis fibroadénomateuses, cela implique que lorsqu'il y a

51
00:04:10.700 --> 00:04:16.200
un élargissement, il n'y a pas seulement une hypertrophie glandulaire, il y a aussi

52
00:04:16.200 --> 00:04:21.500
une hypertrophie stromale. Donc les éléments épithéliaux et stromaux

53
00:04:21.800 --> 00:04:27.500
contribuent à ce processus d'hyperplasie bénigne de la prostate

54
00:04:27.600 --> 00:04:32.900
ou hypertrophie, comme nous l'appelons familièrement. Entre

55
00:04:32.900 --> 00:04:37.400
la capsule anatomique et le péritoine pelvien, comme je vous l'ai montré

56
00:04:37.400 --> 00:04:42.600
sur la diapositive précédente, se trouve le plexus veineux prostatique, responsable

57
00:04:42.600 --> 00:04:46.700
de l'hématurie chez les patients présentant un

58
00:04:46.700 --> 00:04:51.700
élargissement et des saignements abondants lors de la dissection.

59
00:04:53.000 --> 00:04:58.700
Ainsi, pour comprendre ce qui est responsable de cet élargissement

60
00:04:58.700 --> 00:05:02.100
de la glande, nous devons examiner un peu l'épidémiologie.

61
00:05:02.700 --> 00:05:05.900
À l'âge de 60 ans, environ 50 % des

62
00:05:05.900 --> 00:05:10.800
hommes souffrent d'hypertrophie prostatique. À 85 ans,

63
00:05:10.800 --> 00:05:15.400
environ 90 % d'entre eux présentent une hypertrophie prostatique.

64
00:05:15.400 --> 00:05:20.800
Il existait un concept selon lequel tout cela était dû aux

65
00:05:20.800 --> 00:05:25.900
taux circulants de ce que nous appelons la dihydrotestostérone.

66
00:05:25.900 --> 00:05:30.400
Quand nous examinons la dihydrotestostérone, qui n'est qu'un sous-produit

67
00:05:30.400 --> 00:05:35.400
de la testostérone elle-même, on réalise qu'en vieillissant,

68
00:05:35.400 --> 00:05:39.400
le taux de testostérone diminue. Cela a incité

69
00:05:39.500 --> 00:05:44.600
à rechercher quels autres facteurs pourraient être responsables, et des facteurs

70
00:05:44.600 --> 00:05:49.700
comme l'hyperinsulinémie, le syndrome métabolique, le rôle

71
00:05:49.700 --> 00:05:55.200
des facteurs de croissance analogues à l'insuline, la noradrénaline, l'angiotensine

72
00:05:55.200 --> 00:06:00.300
deux, sont tous des facteurs impliqués dans le processus

73
00:06:00.300 --> 00:06:05.500
provoquant la prolifération de tous les éléments, qu'ils soient fibreux, musculaires

74
00:06:05.500 --> 00:06:10.500
ou glandulaires. Cette 5-DHT,

75
00:06:10.800 --> 00:06:15.900
la dihydrotestostérone, liée comme étant le facteur

76
00:06:15.900 --> 00:06:21.200
crucial, mérite d'être retenue car elle aura encore des implications

77
00:06:21.400 --> 00:06:26.100
lorsque nous aborderons la prise en charge médicale de la DHT.

78
00:06:26.600 --> 00:06:32.200
Cette DHT est convertie à partir de la testostérone par l'action de la

79
00:06:32.300 --> 00:06:36.000
5-alpha réductase. Très bien, donc je le répète pour le bénéfice des

80
00:06:36.000 --> 00:06:41.000
étudiants, la testostérone est convertie en dihydrotestostérone par

81
00:06:41.000 --> 00:06:46.000
l'action de la cinq alpha-réductase et l'augmentation des taux de DHT

82
00:06:46.800 --> 00:06:52.100
sont les principaux facteurs du développement de l'hypertrophie prostatique.

83
00:06:52.400 --> 00:06:57.200
Vous constaterez donc qu'un grand nombre de récepteurs alpha-1 sont

84
00:06:57.200 --> 00:07:01.900
également situés dans les fibres musculaires lisses dans et autour du col

85
00:07:01.900 --> 00:07:06.600
de la vessie ainsi que dans la prostate. La stimulation de ces récepteurs

86
00:07:06.600 --> 00:07:12.400
alpha-1 entraîne une augmentation du tonus musculaire, ce qui aggrave

87
00:07:12.400 --> 00:07:17.200
les symptômes chez les patients souffrant d'hypertrophie

88
00:07:17.200 --> 00:07:22.300
prostatique. Microscopiquement, lorsque nous observons le processus, il s'agit

89
00:07:22.300 --> 00:07:27.400
en réalité d'une hyperplasie. Bien que nous parlions d'hypertrophie bénigne de la prostate,

90
00:07:27.500 --> 00:07:32.300
c'est en fait une hyperplasie car il y a une prolifération et vous

91
00:07:32.300 --> 00:07:36.000
constatez qu'il en résulte une restriction du

92
00:07:36.000 --> 00:07:39.200
flux urinaire en provenance de la vessie et, par conséquent,

93
00:07:39.200 --> 00:07:43.000
toutes les manifestations cliniques que nous observons. Très

94
00:07:43.000 --> 00:07:45.800
bien, le point à retenir de cette diapositive est le

95
00:07:45.800 --> 00:07:50.800
rôle de la testostérone, de la dihydrotestostérone et le rôle

96
00:07:50.800 --> 00:07:55.900
de la cinq alpha-réductase. Que constatons-nous et

97
00:07:55.900 --> 00:08:00.000
quelles sont les personnes à risque ? Nous sommes convenus que

98
00:08:00.000 --> 00:08:05.000
avec l'âge, le risque augmente. Les personnes

99
00:08:05.000 --> 00:08:09.900
ayant des taux de testostérone plus élevés, comme cela a été documenté chez les Afro-

100
00:08:09.900 --> 00:08:15.100
Américains, présentent un risque plus élevé. Comme je l'ai mentionné, le syndrome

101
00:08:15.100 --> 00:08:20.200
métabolique, le diabète, etc. et l'obésité sont associés à un risque

102
00:08:20.200 --> 00:08:24.700
plus élevé ; c'est ainsi que vous

103
00:08:24.700 --> 00:08:29.800
observez une prolifération des éléments glandulaires ainsi que du

104
00:08:29.800 --> 00:08:35.200
stroma fibromusculaire, ce qui entraîne une augmentation du volume de la glande.

105
00:08:35.200 --> 00:08:40.400
Comme la capsule limite l'élargissement de manière radiale

106
00:08:40.600 --> 00:08:46.400
ou latérale, la glande se développe médialement, comprimant

107
00:08:46.700 --> 00:08:51.600
l'urètre, l'urètre prostatique, ce qui provoque les

108
00:08:51.700 --> 00:08:56.700
symptômes. Les effets secondaires de l'hypertrophie prostatique seront donc

109
00:08:56.700 --> 00:09:00.500
visibles sur l'urètre, sur la vessie, sur l'urètre

110
00:09:00.700 --> 00:09:05.700
et aussi sur le rein lui-même. Comment

111
00:09:05.700 --> 00:09:10.000
cela se produit-il ? Voici une belle représentation schématique pour

112
00:09:10.000 --> 00:09:15.000
illustrer ce qui se passe lors d'une hypertrophie prostatique. Vous

113
00:09:15.000 --> 00:09:18.800
pouvez voir qu'il y aura un élargissement de

114
00:09:18.800 --> 00:09:22.900
la glande. Vous voyez ici que l'urètre est comprimé

115
00:09:23.300 --> 00:09:29.100
et qu'il en résulte des symptômes comme l'épaississement de la paroi vésicale.

116
00:09:29.100 --> 00:09:34.200
Il y a une hypertrophie, des trabéculations apparaissent

117
00:09:34.200 --> 00:09:38.600
sur la paroi de la vessie à mesure qu'elle augmente sa force de contraction pour

118
00:09:38.700 --> 00:09:43.600
surmonter ce que nous appelons une obstruction du col vésical.

119
00:09:44.100 --> 00:09:48.300
Vous constaterez que l'urètre est désormais rétréci et que

120
00:09:48.300 --> 00:09:52.800
par conséquent, le jet est faible. Il y a aussi

121
00:09:52.900 --> 00:09:57.200
stase urinaire se produisant ici, ce qui rend le

122
00:09:57.200 --> 00:10:02.800
patient bien plus sensible aux infections urinaires.

123
00:10:03.100 --> 00:10:08.400
Vous constatez que cela entraîne la formation de calculs

124
00:10:08.400 --> 00:10:12.100
en raison de la stase et de l'infection.

125
00:10:12.600 --> 00:10:18.000
Il se produit un reflux et une dilatation de l'uretère

126
00:10:18.000 --> 00:10:23.000
qui peut survenir, provoquant ainsi un hydrouretère

127
00:10:23.100 --> 00:10:28.100
et une hydrouretéronéphrose. Voici à nouveau une

128
00:10:28.100 --> 00:10:32.800
représentation schématique de ce que je viens de décrire

129
00:10:32.800 --> 00:10:37.800
dans la pathogenèse. Vous pouvez voir ici que lorsque la prostate

130
00:10:37.800 --> 00:10:43.100
augmente de volume, elle entrave l'écoulement. La vessie

131
00:10:43.200 --> 00:10:48.400
s'hypertrophie, il y a une hypertrophie musculaire, des trabéculations

132
00:10:48.700 --> 00:10:53.600
et parfois, une forme diverticulaire peut apparaître suite

133
00:10:53.700 --> 00:10:59.200
à cette tension de la vessie contre l'obstruction, et

134
00:10:59.200 --> 00:11:04.200
il y a souvent une association de pseudo-diverticules, parfois vrais,

135
00:11:04.200 --> 00:11:09.500
qui peuvent se former. Le reflux provoque alors une dilatation

136
00:11:09.500 --> 00:11:14.600
de l'uretère et vous observez un hydrouretère bilatéral

137
00:11:14.900 --> 00:11:19.600
puis cela se propage au bassinet et, à mesure que le

138
00:11:19.600 --> 00:11:24.400
bassinet augmente de taille, il y a une diminution du

139
00:11:24.400 --> 00:11:28.400
parenchyme rénal présent, et lorsqu'il y a une diminution

140
00:11:28.400 --> 00:11:33.200
du parenchyme rénal, le résultat final risque d'être

141
00:11:33.300 --> 00:11:38.100
une insuffisance rénale, ou, dans les phases précoces, on peut

142
00:11:38.100 --> 00:11:43.100
observer la présence d'urémie et la créatinine sérique peut

143
00:11:43.100 --> 00:11:47.800
commencer à augmenter. Voilà ce que nous appelons

144
00:11:47.800 --> 00:11:53.000
les complications de l'HBP. Je vous parle de ces complications

145
00:11:53.200 --> 00:11:58.200
pour que vous compreniez toute la séquence montrant comment

146
00:11:58.300 --> 00:12:03.800
le simple fait d'une hypertrophie de la prostate n'interfère pas seulement

147
00:12:03.800 --> 00:12:08.500
avec le flux urinaire, mais produit aussi ce que nous appelons

148
00:12:08.500 --> 00:12:12.900
des symptômes de reflux, entraînant tout cela. Dès

149
00:12:12.900 --> 00:12:16.300
l'instant où vous avez un diverticule, il y aura

150
00:12:16.400 --> 00:12:21.400
une stase urinaire, car il y aura une stase à l'intérieur de la vessie

151
00:12:21.500 --> 00:12:25.000
elle-même, ce qui entraînera la prolifération

152
00:12:25.100 --> 00:12:28.700
d'organismes à l'intérieur. Et comme vous le savez tous très bien,

153
00:12:28.900 --> 00:12:32.900
E. coli est un contaminant courant et dès l'instant où

154
00:12:32.900 --> 00:12:38.300
il y a stase, il peut adhérer à la muqueuse et

155
00:12:38.300 --> 00:12:43.800
vous constaterez que les infections sont assez rebelles au traitement dans ce

156
00:12:43.800 --> 00:12:49.000
contexte particulier. Voici ce que nous appelons la triade

157
00:12:49.000 --> 00:12:54.000
de l'hyperplasie bénigne de la prostate : pollakiurie,

158
00:12:54.000 --> 00:12:59.300
urgenturie et hésitation mictionnelle. Pour la pollakiurie,

159
00:12:59.300 --> 00:13:04.600
le patient ressent le besoin d'uriner plusieurs fois

160
00:13:04.600 --> 00:13:08.900
dans la journée et se lève également plusieurs fois la nuit.

161
00:13:09.200 --> 00:13:12.200
Mais bien qu'il se lève et ait la sensation d'une

162
00:13:12.200 --> 00:13:16.800
vessie pleine, il n'arrive à émettre que de petites quantités d'urine

163
00:13:16.800 --> 00:13:20.700
à chaque fois. Lorsque nous parlons d'impériosité, il y a un

164
00:13:20.700 --> 00:13:25.700
besoin soudain et urgent d'uriner et une sensation imminente

165
00:13:25.700 --> 00:13:30.500
de perte de contrôle, et vous constatez que plusieurs de ces patients

166
00:13:30.600 --> 00:13:35.800
ont également une incontinence. Il y a une hésitation car la vessie

167
00:13:35.800 --> 00:13:40.300
doit désormais exercer une force plus importante afin d'initier le

168
00:13:40.300 --> 00:13:45.300
flux urinaire. Non seulement l'initiation est difficile, mais il y a

169
00:13:45.300 --> 00:13:50.400
aussi un jet interrompu ou très très faible. Tout cela

170
00:13:50.400 --> 00:13:55.400
contribue à une vidange vésicale incomplète. Il existe donc

171
00:13:55.400 --> 00:14:00.300
une sensation de résidu post-mictionnel persistant et vous constatez

172
00:14:00.300 --> 00:14:04.900
que même si le patient urine un certain nombre de fois, il

173
00:14:04.900 --> 00:14:09.100
reste de l'urine résiduelle et cette urine, comme je l'ai mentionné

174
00:14:09.100 --> 00:14:14.100
précédemment, est responsable d'infections urinaires et de la formation

175
00:14:14.200 --> 00:14:19.200
possible de calculs. Le patient exprime aussi une sensation de poussée et

176
00:14:19.200 --> 00:14:24.200
doit très souvent utiliser la manœuvre de Valsalva ou contracter

177
00:14:24.200 --> 00:14:29.100
consciemment ses muscles abdominaux afin de générer assez de force

178
00:14:29.100 --> 00:14:34.600
pour surmonter cette sensation d'obstruction du bas appareil urinaire. Il

179
00:14:34.600 --> 00:14:38.300
y a également une diminution du débit et vous constatez qu'à la

180
00:14:38.300 --> 00:14:42.100
fin de la miction, le patient peut finir par avoir un petit

181
00:14:42.100 --> 00:14:47.400
goutte-à-goutte terminal car le flux urinaire est très très faible.

182
00:14:47.400 --> 00:14:52.100
Il est également important d'interroger le patient sur ses antécédents

183
00:14:52.100 --> 00:14:57.300
sexuels car plusieurs d'entre eux peuvent aussi présenter une

184
00:14:57.600 --> 00:15:02.600
dysfonction érectile associée. Voici donc les mêmes symptômes que

185
00:15:02.800 --> 00:15:07.500
j'ai classés dans ce que nous appelons les symptômes obstructifs et

186
00:15:07.500 --> 00:15:11.700
les symptômes irritatifs. Les symptômes obstructifs résultent, comme

187
00:15:11.700 --> 00:15:16.400
je vous l'ai dit auparavant, de la compression de l'urètre. Il y a

188
00:15:16.400 --> 00:15:21.400
un faible débit, une diminution du jet, du calibre, une hésitation, une poussée,

189
00:15:21.400 --> 00:15:27.300
un goutte-à-goutte terminal, une intermittence du jet, une sensation d'évacuation incomplète

190
00:15:27.500 --> 00:15:30.900
et parfois les patients doivent pratiquer ce qu'ils appellent une double

191
00:15:30.900 --> 00:15:35.200
miction. Ils ont l'impression d'avoir uriné, mais réalisent ensuite

192
00:15:35.200 --> 00:15:38.900
que s'ils tentent d'uriner à nouveau, ils sont encore

193
00:15:38.900 --> 00:15:43.200
capables d'évacuer ce petit résidu qui stagnait dans la zone

194
00:15:43.500 --> 00:15:48.600
située sous ou derrière le lobe médian. Et vous constatez parfois

195
00:15:48.600 --> 00:15:53.300
que les patients peuvent présenter ce que nous appelons une rétention, soit une rétention

196
00:15:53.300 --> 00:15:58.500
aiguë, soit une rétention chronique. Les symptômes irritatifs, quant à eux,

197
00:15:58.500 --> 00:16:02.600
surviennent en raison de l'étirement de la paroi vésicale et

198
00:16:02.600 --> 00:16:05.600
lorsqu'il y a un étirement de la paroi vésicale, il y a aussi un

199
00:16:05.600 --> 00:16:10.400
étirement du muscle détrusor, ce qui est responsable de l'augmentation de la

200
00:16:10.400 --> 00:16:15.900
fréquence et de l'impériosité que le patient ressent. Ainsi,

201
00:16:15.900 --> 00:16:21.400
Ceci est ce qu'on appelle le score de l'American Neurological Association

202
00:16:21.500 --> 00:16:26.900
ou l'International Prostate Symptom Score. Il prend donc en compte

203
00:16:27.500 --> 00:16:31.300
des critères comme jamais, moins d'une fois sur cinq, moins de la moitié

204
00:16:31.300 --> 00:16:35.400
du temps, environ la moitié du temps, plus de la moitié, presque toujours. Et

205
00:16:35.400 --> 00:16:41.200
vous constaterez que nous utilisons ce score pour évaluer la sévérité des symptômes.

206
00:16:41.600 --> 00:16:44.800
Si une personne obtient un score de

207
00:16:44.800 --> 00:16:49.300
zéro à sept, nous le qualifierons de léger. Jusqu'à

208
00:16:49.300 --> 00:16:54.100
19, il est considéré comme modéré et au-delà, il est considéré comme

209
00:16:54.100 --> 00:16:59.600
sévère. C'est un guide raisonnable pour déterminer

210
00:16:59.700 --> 00:17:04.000
le plan de traitement que nous avons pour tous ces patients. Donc

211
00:17:04.000 --> 00:17:06.800
regardez les questions. Il est demandé, avez-vous la sensation

212
00:17:06.800 --> 00:17:10.400
de ne pas avoir vidé votre vessie ? Avez-vous dû uriner moins de

213
00:17:10.400 --> 00:17:14.500
deux heures après ? Avez-vous dû vous arrêter et recommencer quand vous

214
00:17:14.700 --> 00:17:20.000
urinez ? À quelle fréquence avez-vous eu du mal à retarder la miction ?

215
00:17:20.900 --> 00:17:24.700
Quelle est la nature du jet urinaire ? Et trouvez-vous

216
00:17:24.700 --> 00:17:28.600
à quelle fréquence avez-vous dû pousser ou forcer ? Et combien de

217
00:17:28.600 --> 00:17:33.800
fois avez-vous réellement dû vous lever pour uriner pendant

218
00:17:33.900 --> 00:17:37.400
la nuit ? C'est donc la manière dont

219
00:17:37.500 --> 00:17:42.800
nous calculerons ce que j'appelle le score IPSS.

220
00:17:42.800 --> 00:17:46.900
C'est ce que je vous ai dit précédemment, il prend

221
00:17:46.900 --> 00:17:50.700
en compte toutes ces caractéristiques. De plus, quelques autres

222
00:17:50.700 --> 00:17:55.900
variables sont incluses, ce qui fait la différence entre l'American

223
00:17:55.900 --> 00:18:01.000
neurological score et l'IPSS. Comment posons-nous un diagnostic

224
00:18:01.000 --> 00:18:06.400
clinique ? Comme toujours, rien ne remplace un examen clinique

225
00:18:06.600 --> 00:18:11.300
et selon les symptômes que nous pensons observer, et très souvent

226
00:18:11.300 --> 00:18:14.700
selon l'âge du patient, nous procédons à ce que nous appelons

227
00:18:14.700 --> 00:18:19.900
le toucher rectal. Il existe ce qu'on appelle la classification

228
00:18:20.000 --> 00:18:25.100
de Roger Bond, mais aujourd'hui nous avons délaissé le toucher rectal

229
00:18:25.100 --> 00:18:30.200
au profit d'une classification guidée par échographie. En gros,

230
00:18:30.200 --> 00:18:35.600
vous constatez qu'une largeur de doigt est considérée comme accommodante. Une

231
00:18:35.600 --> 00:18:40.600
prostate normale permet le passage de deux largeurs de doigt. C'est donc considéré comme normal.

232
00:18:40.900 --> 00:18:44.800
Une largeur de doigt est une estimation approximative de 15 grammes. Très bien,

233
00:18:44.900 --> 00:18:49.600
il s'agit d'un grade arbitraire mais nous sommes capables

234
00:18:49.600 --> 00:18:54.800
d'évaluer lors du toucher rectal si la prostate

235
00:18:54.900 --> 00:18:59.600
fait réellement saillie dans la lumière du rectum, ce que nous

236
00:18:59.600 --> 00:19:04.600
sommes capables de sentir à travers la paroi musculaire. Quelles sont

237
00:19:04.600 --> 00:19:09.200
maintenant certaines des investigations que nous allons mener ? Avant

238
00:19:09.200 --> 00:19:12.500
de commencer l'investigation, nous cherchons à déterminer quelle est la

239
00:19:12.500 --> 00:19:17.100
taille de la prostate ? Voyons-nous un quelconque contour ? Sommes-nous capables d'évaluer

240
00:19:17.100 --> 00:19:22.600
d'éventuelles zones de nodularité et suis-je en mesure d'évaluer un quelconque

241
00:19:22.800 --> 00:19:27.800
des zones focales de dureté qui pourraient être annonciatrices de malignité ?

242
00:19:28.200 --> 00:19:30.800
Souvenez-vous qu'au début du cours, je vous ai dit que

243
00:19:30.800 --> 00:19:35.600
la zone de transition est responsable de l'hyperplasie et la zone périphérique est

244
00:19:35.600 --> 00:19:40.200
responsable de la malignité. Vous constaterez donc que la zone périphérique est plus

245
00:19:40.200 --> 00:19:45.700
facilement appréciée au TR et qu'on y trouve une nodularité. Cela pourrait

246
00:19:45.700 --> 00:19:50.300
être un signe avant-coureur de malignité, bien que je n'entame pas

247
00:19:50.300 --> 00:19:54.600
une discussion à ce sujet aujourd'hui. Ce que nous pouvons faire, c'est

248
00:19:54.600 --> 00:19:58.800
vérifier l'urée sanguine et la créatinine. Vous vous souvenez que j'ai dit qu'à la

249
00:19:58.800 --> 00:20:02.800
suite de l'obstruction à l'écoulement, il y a un effet

250
00:20:02.800 --> 00:20:07.200
de contre-pression et, en raison de cet effet de contre-pression, cela

251
00:20:07.200 --> 00:20:12.800
se répercute en comprimant l'écoulement, l'uretère

252
00:20:12.800 --> 00:20:18.200
se dilate, hydrouretère, hydrouretéronéphrose et quand il y a une altération

253
00:20:18.200 --> 00:20:21.800
de la fonction rénale, il y aura une élévation à la fois de

254
00:20:21.800 --> 00:20:27.000
l'azote uréique sanguin et de la créatinine. Nous examinons également

255
00:20:27.000 --> 00:20:31.400
l'urodébitmétrie. Nous cherchons à voir, nous avons des appareils d'urodébit

256
00:20:31.400 --> 00:20:34.200
et nous regardons combien de temps le patient met

257
00:20:34.200 --> 00:20:39.300
pour pouvoir vider complètement sa vessie et cette urodébitmétrie est

258
00:20:39.300 --> 00:20:44.100
également utilisée comme mesure de l'hypertrophie prostatique. Mais l'étalon-or

259
00:20:44.100 --> 00:20:48.300
que nous utilisons souvent dans tout cela est l'échographie.

260
00:20:48.500 --> 00:20:53.300
L'échographie pourra vous indiquer, soit par une échographie transabdominale classique

261
00:20:53.300 --> 00:20:58.600
soit souvent par une échographie transrectale, vous indiquera

262
00:20:58.700 --> 00:21:02.800
la taille de la prostate et vous dira quels

263
00:21:02.800 --> 00:21:07.000
sont les lobes hypertrophiés. Elle vous indiquera également quel est

264
00:21:07.000 --> 00:21:12.100
le volume approximatif de l'hypertrophie et c'est souvent un bon

265
00:21:12.100 --> 00:21:17.100
guide pour nous permettre de planifier toute procédure définitive. Maintenant,

266
00:21:17.100 --> 00:21:22.300
vous constatez que les complications comme la rétention urinaire, l'insuffisance rénale, les infections

267
00:21:22.300 --> 00:21:27.500
des voies urinaires, l'hématurie, les calculs vésicaux ou

268
00:21:27.500 --> 00:21:32.500
l'urémie peuvent parfois être les signes révélateurs. Il est donc important

269
00:21:32.500 --> 00:21:37.200
pour nous de l'inclure dans le diagnostic différentiel de l'HBP

270
00:21:37.200 --> 00:21:42.400
lorsque les patients présentent des symptômes de rétention ou même d'insuffisance,

271
00:21:42.400 --> 00:21:47.300
des infections urinaires récurrentes et que vous constatez la présence de calculs vésicaux

272
00:21:47.500 --> 00:21:52.700
ou d'une insuffisance rénale. Maintenant, quand nous regardons qui sont les personnes

273
00:21:52.700 --> 00:21:57.000
qui vont nécessiter un traitement, vous constaterez que nous devons

274
00:21:57.000 --> 00:22:00.600
commencer par dire à ces patients qu'il est

275
00:22:00.600 --> 00:22:05.700
important d'apporter une modération ou une altération dans

276
00:22:05.700 --> 00:22:10.700
la façon dont ils mènent leurs activités de la vie

277
00:22:10.700 --> 00:22:15.400
quotidienne. Vous constaterez que nous les encouragerions à boire de grandes

278
00:22:15.400 --> 00:22:19.900
quantités de liquides, car vous verrez que cela aidera. Nous

279
00:22:19.900 --> 00:22:24.500
leur demanderons également de veiller à prévenir les infections urinaires

280
00:22:24.700 --> 00:22:29.800
même si cela semble contre-intuitif. Vous voulez leur demander de

281
00:22:29.800 --> 00:22:35.200
de vider consciemment leur vessie toutes les quelques heures pour

282
00:22:35.200 --> 00:22:40.300
prévenir la possibilité de rétention urinaire, le risque d'infection

283
00:22:40.300 --> 00:22:45.500
urinaire et la possibilité d'hypertrophie vésicale et

284
00:22:45.500 --> 00:22:50.200
de trabéculations. Vous verrez que nous leur demandons aussi d'éviter

285
00:22:50.200 --> 00:22:55.500
les agents qui provoquent l'hyperactivité des récepteurs alpha-1.

286
00:22:55.500 --> 00:23:00.800
Il faut donc éviter les produits comme la caféine. Vous

287
00:23:00.800 --> 00:23:05.900
constaterez que toutes ces instructions aideront

288
00:23:05.900 --> 00:23:09.400
ces patients. Vous constaterez que chez tous ces patients, nous

289
00:23:09.400 --> 00:23:13.000
aimerions également effectuer une analyse d'urine pour nous assurer

290
00:23:13.000 --> 00:23:18.100
qu'il n'y a pas d'infection urinaire. Le PSA, dont

291
00:23:18.100 --> 00:23:22.900
nous avons parlé, peut être élevé en cas d'

292
00:23:22.900 --> 00:23:27.400
hypertrophie prostatique, et vous remarquerez que nous n'utilisons pas le PSA comme

293
00:23:27.400 --> 00:23:32.400
repère ou guide pour déterminer les plans de traitement. Il est

294
00:23:32.400 --> 00:23:37.600
plus souvent utilisé comme indicateur de malignité prostatique. Voici

295
00:23:37.600 --> 00:23:42.600
maintenant le paradoxe. Un taux de PSA élevé peut identifier un

296
00:23:42.600 --> 00:23:48.600
carcinome prostatique concomitant qui n'aurait pas été détecté

297
00:23:48.600 --> 00:23:53.600
dans le cours habituel, nous l'incluons donc car nous voulons nous assurer

298
00:23:53.600 --> 00:23:58.800
de ne pas passer à côté d'une malignité

299
00:23:58.900 --> 00:24:03.900
prostatique associée. Ainsi, le dépistage du carcinome

300
00:24:03.900 --> 00:24:08.000
prostatique n'entre pas dans le cadre de ce sujet,

301
00:24:08.100 --> 00:24:11.700
mais si vous examinez des hommes de plus de

302
00:24:11.700 --> 00:24:15.800
50 ans dont l'espérance de vie est supérieure à 10

303
00:24:15.800 --> 00:24:18.800
ans, ce sont des patients auxquels vous ajouterez

304
00:24:18.800 --> 00:24:21.500
un dosage de PSA. Si vous examinez un patient

305
00:24:21.500 --> 00:24:26.600
de 45 ans ayant un parent au premier degré déjà identifié, c'est

306
00:24:26.600 --> 00:24:29.700
un cas où vous envisageriez un PSA. Vous

307
00:24:29.700 --> 00:24:32.800
effectueriez un PSA chez un homme de 40 ans

308
00:24:32.900 --> 00:24:37.900
car il a déjà un cas de cancer de la prostate dans sa famille.

309
00:24:38.000 --> 00:24:41.800
C'est donc le cas. Donc, 40, 45 et 50 ans

310
00:24:41.800 --> 00:24:46.900
sont les âges à considérer lors de l'évaluation. Lorsque

311
00:24:46.900 --> 00:24:50.900
nous parlons d'échographie, vous remarquerez que chez ces

312
00:24:50.900 --> 00:24:55.300
patients, lors de la réalisation de l'échographie, vous ne documentez pas seulement

313
00:24:55.300 --> 00:24:59.400
la taille de la prostate, vous examinez aussi ce que nous appelons

314
00:24:59.400 --> 00:25:04.230
le résidu post-mictionnel. Pour ceux d'entre vous qui ont assisté à des cours sur

315
00:25:04.930 --> 00:25:08.030
la hernie, on vous dit très souvent d'examiner le résidu

316
00:25:08.030 --> 00:25:13.030
post-mictionnel, et si le résidu post-mictionnel est élevé, vous

317
00:25:13.030 --> 00:25:17.630
traiterez d'abord la prostate avant de traiter

318
00:25:17.630 --> 00:25:22.630
la hernie, et c'est un conseil clinique à retenir. Il est

319
00:25:22.630 --> 00:25:26.130
également important pour nous, lors de l'échographie, de rechercher d'autres

320
00:25:26.130 --> 00:25:29.630
éléments. Vous ne devez pas vous concentrer uniquement sur la prostate.

321
00:25:29.630 --> 00:25:34.030
vous ne regardez pas d'autres symptômes comme vous le feriez aussi pour

322
00:25:34.030 --> 00:25:39.530
toute autre raison d'obstruction prostatique ou de sortie de vessie

323
00:25:39.530 --> 00:25:45.530
obstruction et c'est particulièrement le cas pour un patient ayant une hématurie

324
00:25:45.630 --> 00:25:50.630
lorsque le patient a des antécédents concomitants d'urolithiase et que vous trouvez

325
00:25:50.630 --> 00:25:55.630
qu'il y a des antécédents d'infections urinaires hautes. Donc

326
00:25:55.630 --> 00:25:59.530
vous trouvez que lorsque je regarde quels sont les tests,

327
00:25:59.830 --> 00:26:03.830
je récapitule simplement ces tests avant de passer au traitement

328
00:26:03.930 --> 00:26:08.830
juste comme une forme de renforcement. Donc vous faites un toucher

329
00:26:08.830 --> 00:26:13.630
rectal pour documenter la taille de la prostate et toute anomalie

330
00:26:13.730 --> 00:26:18.330
de contour. Vous proposez un PSA quand vous pensez qu'il y

331
00:26:18.330 --> 00:26:22.830
a un besoin. Vous devez documenter les symptômes sur la base du

332
00:26:22.830 --> 00:26:28.130
score international des symptômes prostatiques ou du score AUA et

333
00:26:28.130 --> 00:26:32.530
vous trouvez que vous demandez aussi ce que nous appelons

334
00:26:32.530 --> 00:26:37.830
les tests optionnels comme l'urodébit, l'urodébitmétrie et aussi

335
00:26:37.830 --> 00:26:42.830
vous regardez la manométrie du col vésical dans les cas indiqués.

336
00:26:43.430 --> 00:26:48.730
Nous faisons une cytologie et une culture d'urine et

337
00:26:48.730 --> 00:26:53.730
vous pouvez aussi inclure une cystoscopie des voies

338
00:26:53.730 --> 00:26:58.930
urinaires. La raison pour laquelle nous incluons la cystoscopie est que parfois

339
00:26:59.230 --> 00:27:04.630
il peut y avoir une association avec une tumeur urothéliale coexistante

340
00:27:04.630 --> 00:27:09.230
chez ces patients. Donc mon professeur disait, en cas de doute,

341
00:27:09.230 --> 00:27:14.230
éclairez. Donc incluez toujours la cystoscopie dans votre

342
00:27:14.230 --> 00:27:19.730
arsenal, surtout en cas d'hématurie. Vous

343
00:27:19.730 --> 00:27:24.530
trouvez que lorsqu'il y a une hypertrophie associée et lorsqu'il y a

344
00:27:24.530 --> 00:27:29.730
une hypertrophie prostatique et une zone suspecte à l'échographie,

345
00:27:29.830 --> 00:27:34.830
il est possible de combiner une biopsie chez ces

346
00:27:34.930 --> 00:27:40.330
patients. Donc une fois que nous avons posé le diagnostic d'hypertrophie

347
00:27:40.330 --> 00:27:45.730
prostatique et que nous pensons que ces patients bénéficieront

348
00:27:45.730 --> 00:27:50.730
d'une forme de thérapie même après que les symptômes ne soient pas

349
00:27:50.730 --> 00:27:55.230
soulagés par toutes les méthodes de modification du mode de vie indiquées

350
00:27:55.430 --> 00:28:00.430
comme demander aux patients d'avoir des mictions fréquentes.

351
00:28:00.630 --> 00:28:05.630
Il y a alors lieu d'utiliser une ligne de traitement médical.

352
00:28:06.230 --> 00:28:09.330
À ce stade, je vais réitérer certains des points dont

353
00:28:09.330 --> 00:28:14.630
j'ai parlé dans la physiopathologie. Je vous ai dit que,

354
00:28:14.630 --> 00:28:19.830
l'une des raisons de l'augmentation du volume prostatique était

355
00:28:19.830 --> 00:28:24.430
l'augmentation des niveaux de DHT. Donc vous pouvez utiliser des agents pour

356
00:28:24.430 --> 00:28:30.430
réduire la DHT. Qu'est-ce qui est responsable de la production de DHT ?

357
00:28:30.730 --> 00:28:35.930
C'était la conversion de la testostérone en DHT par l'enzyme 5

358
00:28:35.930 --> 00:28:39.730
alpha réductase. Il m'est donc possible d'aller de l'avant et

359
00:28:39.730 --> 00:28:44.730
d'utiliser un agent pour inhiber cette 5 alpha réductase. Je

360
00:28:44.730 --> 00:28:48.630
vous ai aussi dit que nous avons des alpha-bloquants qui sont des muscles lisses

361
00:28:49.230 --> 00:28:54.230
qui sont présents au niveau du col vésical. Vous

362
00:28:54.230 --> 00:28:58.630
pouvez donc utiliser des alpha-bloquants. Très bien. Voici donc

363
00:28:58.630 --> 00:29:03.830
les médicaments couramment utilisés dans la prise en charge médicale et vous constaterez

364
00:29:03.830 --> 00:29:08.530
qu'ils utilisent des alpha-bloquants. Les alpha-bloquants bloquent les

365
00:29:08.530 --> 00:29:13.330
récepteurs alpha, responsables de l'augmentation du tonus musculaire,

366
00:29:13.830 --> 00:29:17.030
et vous verrez que nous disposons de tout un groupe d'alpha-bloquants.

367
00:29:17.330 --> 00:29:22.730
Nous avons commencé par la phénoxybenzamine, un alpha-bloquant non sélectif. Aujourd'hui,

368
00:29:22.730 --> 00:29:26.230
nous disposons d'un bloqueur alpha-1. Les bloqueurs alpha-1 peuvent être

369
00:29:26.230 --> 00:29:31.130
classés en alpha-bloquants à action brève ou à action prolongée.

370
00:29:31.130 --> 00:29:36.430
Vous avez donc la prazosine, l'alfuzosine, l'indoramine et quand nous parlons

371
00:29:36.430 --> 00:29:41.430
d'un bloqueur à action prolongée, nous avons la térazosine, la doxazosine et

372
00:29:41.530 --> 00:29:46.830
l'alfuzosine sous forme à libération prolongée. Nous avons aussi

373
00:29:46.830 --> 00:29:50.430
une division plus fine de ces agents, lorsque nous

374
00:29:50.430 --> 00:29:54.930
faisons référence à l'agent alpha-1 et nous avons la tamsulosine,

375
00:29:54.930 --> 00:29:59.930
que tout le monde utilise aujourd'hui, avec la silodosine, et il

376
00:29:59.930 --> 00:30:03.930
est également possible d'utiliser une combinaison d'un inhibiteur de la 5-

377
00:30:03.930 --> 00:30:09.230
alpha-réductase avec une combinaison d'un alpha-

378
00:30:09.230 --> 00:30:14.330
bloqueur, qu'il soit sélectif ou

379
00:30:14.330 --> 00:30:19.530
non sélectif. Cette combinaison

380
00:30:19.630 --> 00:30:23.530
fonctionne très, très bien. Vous vous souvenez qu'au début j'ai dit

381
00:30:23.630 --> 00:30:28.230
qu'il existe également une autre composante du syndrome métabolique

382
00:30:28.230 --> 00:30:33.230
qui contribuerait à l'hypertrophie. Donc, pour

383
00:30:33.230 --> 00:30:36.830
tous ces patients, il est très important de

384
00:30:36.830 --> 00:30:41.830
contrôler leur état diabétique. Si les patients sont diabétiques

385
00:30:42.030 --> 00:30:46.330
et qu'ils ont également une HBP, on a constaté qu'un

386
00:30:46.330 --> 00:30:51.330
contrôle de la glycémie est associé à une réduction

387
00:30:51.330 --> 00:30:56.330
de la sévérité des symptômes. Nous essaierons donc aujourd'hui

388
00:30:56.330 --> 00:31:00.830
avec l'alpha-bloquant et la combinaison. On observe souvent une

389
00:31:00.830 --> 00:31:06.430
amélioration de 4 à 6 points du score

390
00:31:06.530 --> 00:31:11.630
chez tous ces patients traités avec ces

391
00:31:11.730 --> 00:31:15.430
médicaments. Très bien. Je ne vais pas détailler la posologie de tout

392
00:31:15.430 --> 00:31:18.630
cela, ce sera un exercice d'apprentissage pour vous où vous

393
00:31:18.630 --> 00:31:22.730
vous familiariserez avec les marques, les doses, ce qu'il faut

394
00:31:22.730 --> 00:31:27.830
retenir, c'est de comprendre la physiopathologie de la façon dont vous

395
00:31:27.830 --> 00:31:32.930
allez traiter ces patients. Après avoir mis ces patients

396
00:31:32.930 --> 00:31:36.830
sous traitement médical et les avoir suivis pendant une période d'environ

397
00:31:37.330 --> 00:31:40.430
6 mois, vous pourrez alors

398
00:31:40.430 --> 00:31:45.330
prendre une décision quant à savoir si ces patients présentent une amélioration

399
00:31:45.330 --> 00:31:49.230
de leurs symptômes grâce au traitement ou s'il n'y a

400
00:31:49.230 --> 00:31:54.430
eu aucune amélioration et s'il est nécessaire de

401
00:31:54.430 --> 00:31:59.730
Indication chirurgicale. Les indications classiques de chirurgie sont la

402
00:31:59.730 --> 00:32:04.730
rétention aiguë, la rétention chronique et la présence

403
00:32:04.730 --> 00:32:09.330
de complications ou lorsque cela affecte les

404
00:32:09.330 --> 00:32:14.630
activités de la vie quotidienne. Qu'entend-on par rétention aiguë

405
00:32:14.630 --> 00:32:19.330
? Le patient arrive soudainement aux urgences en rétention

406
00:32:19.330 --> 00:32:23.730
aiguë, ce qui indique que la prostate est

407
00:32:23.930 --> 00:32:29.230
suffisamment volumineuse. Ces patients arrivent aux urgences et

408
00:32:29.230 --> 00:32:34.230
nécessitent soit un spécialiste pour insérer le

409
00:32:34.630 --> 00:32:39.630
plus petit cathéter possible dans la vessie, soit, à

410
00:32:39.930 --> 00:32:44.830
défaut, une ponction sus-pubienne afin d'éviter une rupture

411
00:32:44.830 --> 00:32:50.030
vésicale. La rétention aiguë est une urgence qui nécessite

412
00:32:50.130 --> 00:32:54.330
une prise en charge que tout étudiant

413
00:32:54.330 --> 00:32:57.530
en médecine ou médecin généraliste doit savoir gérer.

414
00:32:57.530 --> 00:33:02.730
En revanche, la rétention chronique survient lorsque

415
00:33:02.730 --> 00:33:07.830
les symptômes sont tels que le patient ne

416
00:33:07.830 --> 00:33:11.530
sollicite pas de soins hospitaliers ou de

417
00:33:11.530 --> 00:33:16.730
consultation pour la rétention en soi. Mais

418
00:33:16.730 --> 00:33:20.230
lors d'une échographie, effectuée dans le cadre d'un

419
00:33:20.230 --> 00:33:24.730
bilan de santé ou d'un dépistage pour une autre

420
00:33:24.730 --> 00:33:28.630
intervention comme une hernie, on découvre un résidu

421
00:33:28.630 --> 00:33:33.530
post-mictionnel. Normalement, après la miction, la vessie

422
00:33:33.530 --> 00:33:37.530
doit être vide. Mais chez ces patients,

423
00:33:37.530 --> 00:33:40.830
elle fait saillie dans l'urètre prostatique, empêchant

424
00:33:40.830 --> 00:33:45.530
l'urine de franchir cet obstacle, ce qui

425
00:33:45.530 --> 00:33:49.330
provoque une rétention. Lorsque ce résidu post-mictionnel

426
00:33:49.330 --> 00:33:52.830
est supérieur à 200 ml, ou entre

427
00:33:52.830 --> 00:33:57.830
150 et 200 ml, c'est une indication pour opérer la

428
00:33:57.830 --> 00:34:02.930
prostate. De même, toute complication mentionnée précédemment

429
00:34:02.930 --> 00:34:08.030
: hématurie, présence de calculs, trabéculations, hypertrophie musculaire,

430
00:34:08.030 --> 00:34:13.030
hydrouretère ou hydronéphrose, constitue immédiatement une indication

431
00:34:13.330 --> 00:34:18.430
chirurgicale. Quand nous parlons d'options chirurgicales, l'étalon-or est

432
00:34:18.430 --> 00:34:24.130
la résection transurétrale de la prostate. À l'époque

433
00:34:24.130 --> 00:34:26.930
où nous étions étudiants en médecine, on

434
00:34:26.930 --> 00:34:31.530
pratiquait la prostatectomie à ciel ouvert. Aujourd'hui, nous

435
00:34:31.530 --> 00:34:35.830
avons abandonné cette pratique et l'étalon-or pour tout patient

436
00:34:36.030 --> 00:34:41.230
souffrant d'hypertrophie prostatique est la résection

437
00:34:41.430 --> 00:34:46.030
transurétrale de la prostate elle-même. Il existe de

438
00:34:46.030 --> 00:34:50.730
nombreuses autres options, mais l'étalon-or, comme je l'ai

439
00:34:50.730 --> 00:34:55.430
mentionné, reste la résection transurétrale de la prostate.

440
00:34:55.430 --> 00:35:00.730
Comment réaliser cette résection transurétrale ? Nous utilisons soit

441
00:35:00.730 --> 00:35:05.830
une anesthésie générale ou une anesthésie rachidienne. Il est certainement plus

442
00:35:05.830 --> 00:35:09.630
confortable de procéder sous anesthésie générale et nous utilisons ensuite

443
00:35:09.630 --> 00:35:13.430
un cystoscope ou une chemise de travail et dans cette chemise de travail

444
00:35:13.430 --> 00:35:18.730
vous avez un canal latéral à travers lequel vous utilisez un dispositif manuel. Il

445
00:35:18.730 --> 00:35:23.230
possède une anse métallique et vous constaterez que nous utilisons un courant

446
00:35:23.230 --> 00:35:28.630
électrique de coupe à haute énergie. Très bien. Donc nous passons par

447
00:35:28.630 --> 00:35:33.730
l'urètre. Nous introduisons ce cystoscope et

448
00:35:33.730 --> 00:35:38.930
à travers le canal latéral de ce cystoscope, nous utilisons un courant électrique et nous

449
00:35:38.930 --> 00:35:44.030
finissons par raboter le tissu prostatique. Maintenant, alors que nous rabotons

450
00:35:44.030 --> 00:35:49.030
le tissu prostatique, nous devons être constamment conscients du plexus

451
00:35:49.130 --> 00:35:54.230
veineux prostatique. Tout le processus est maintenant relié à un oculaire. Vous

452
00:35:54.230 --> 00:35:56.830
avez une vidéo grâce à laquelle nous pouvons le visualiser

453
00:35:56.930 --> 00:36:01.230
et aujourd'hui, nous pouvons même le connecter à un écran

454
00:36:01.430 --> 00:36:05.130
afin que les autres puissent également voir l'intervention alors que

455
00:36:05.130 --> 00:36:09.530
le chirurgien rabote. C'est comme éplucher une carotte, faute

456
00:36:09.530 --> 00:36:13.730
de meilleur exemple. Donc, couche par couche, vous enlevez

457
00:36:13.730 --> 00:36:18.830
des copeaux de prostate et ainsi vous réduisez

458
00:36:18.830 --> 00:36:24.230
le volume de prostate présent et, très souvent, tout ce qui

459
00:36:24.230 --> 00:36:28.930
a été raboté est collecté et mesuré et souvent ils diront

460
00:36:28.930 --> 00:36:33.830
tant de grammes de prostate retirés et vous découvrez que c'est

461
00:36:33.830 --> 00:36:38.830
la façon dont une résection transurétrale de prostate est

462
00:36:38.830 --> 00:36:42.030
effectuée. Rappelez-vous maintenant qu'en rabotant, il va y avoir

463
00:36:42.130 --> 00:36:46.230
des saignements et ces saignements peuvent obscurcir votre champ. C'est pourquoi vous

464
00:36:46.230 --> 00:36:50.130
disposez également d'un canal latéral où nous utilisons un liquide d'irrigation et ce

465
00:36:50.130 --> 00:36:54.630
liquide d'irrigation aide à évacuer les copeaux comme nous les appelons

466
00:36:54.630 --> 00:36:58.630
et il aide aussi à déterminer s'il y a des saignements

467
00:36:58.630 --> 00:37:02.730
présents et cela permet en quelque sorte de dégager ce champ particulier. Maintenant

468
00:37:02.730 --> 00:37:06.930
ce courant électrique est crucial pour le processus et nous pouvons l'utiliser

469
00:37:06.930 --> 00:37:10.930
pour fulgurer même les points de saignement et à la fin de

470
00:37:10.930 --> 00:37:15.830
l'intervention, nous laissons une sonde en place. Vous constaterez que

471
00:37:15.830 --> 00:37:20.730
cette sonde sert à deux fonctions. Premièrement, elle a un

472
00:37:20.730 --> 00:37:25.830
effet de tamponnement qui prévient les petits suintements survenus

473
00:37:25.930 --> 00:37:30.730
à la suite de la perturbation des plexus. Cela garantit également

474
00:37:30.930 --> 00:37:34.430
que le patient n'a pas à se lever et qu'il bénéficie d'un certain

475
00:37:34.430 --> 00:37:39.230
confort durant la période postopératoire immédiate. Très bien. Donc

476
00:37:39.230 --> 00:37:43.730
les points à retenir : c'est un processus transurétral. Nous utilisons

477
00:37:43.730 --> 00:37:48.430
un cystoscope. C'est une source à haute énergie. Nous utilisons un

478
00:37:48.430 --> 00:37:53.330
dispositif de coupe électrique. Nous avons un canal latéral pour l'irrigation. Nous pouvons

479
00:37:53.330 --> 00:37:58.730
avoir un autre canal latéral pour le processus d'avoir une vidéo

480
00:37:58.830 --> 00:38:02.530
ou un moniteur et vous constaterez que nous laissons une sonde urinaire

481
00:38:02.630 --> 00:38:07.630
en place jusqu'à ce que le saignement ait presque disparu. Voici donc la

482
00:38:07.630 --> 00:38:12.330
méthode que nous suivons pour procéder à la

483
00:38:12.830 --> 00:38:17.930
résection transurétrale de la prostate. Maintenant, lorsque je vais

484
00:38:17.930 --> 00:38:23.230
parler des complications associées, je veux que vous rappeliez

485
00:38:23.230 --> 00:38:27.230
à votre esprit l'anatomie dont je parlais.

486
00:38:27.430 --> 00:38:31.130
Vous savez que lorsque vous regardiez l'image de

487
00:38:31.130 --> 00:38:35.830
la prostate, elle était très, très proche du sphincter. D'accord.

488
00:38:35.930 --> 00:38:39.030
Nous parlions du périnée. Nous parlions de la

489
00:38:39.030 --> 00:38:44.330
musculature périnéale. Ainsi, lorsque vous retirez des morceaux de tissu,

490
00:38:44.530 --> 00:38:49.530
cela peut être associé à une certaine forme d'incontinence et

491
00:38:49.530 --> 00:38:54.630
cela survient occasionnellement, dans moins de 1 % des cas. Vous

492
00:38:54.630 --> 00:38:58.930
vous souvenez de l'ouverture du canal éjaculateur et vous constatez que l'une

493
00:38:58.930 --> 00:39:02.030
des fonctions de la prostate est qu'au moment

494
00:39:02.030 --> 00:39:06.330
de l'éjaculation, elle forme une sorte de renflement et empêche

495
00:39:06.330 --> 00:39:11.330
l'éjaculat de refluer dans la vessie et le

496
00:39:11.330 --> 00:39:15.930
force à sortir par l'urètre prostatique. Donc, au

497
00:39:15.930 --> 00:39:20.330
moment où la prostate est retirée ou retirée un peu trop

498
00:39:20.330 --> 00:39:25.330
agressivement, vous constatez que les patients peuvent avoir une éjaculation rétrograde

499
00:39:25.430 --> 00:39:29.730
dans jusqu'à 15 % des cas. Dans 5 à 10 % des cas, cela

500
00:39:29.730 --> 00:39:34.730
peut être associé à une impuissance, et un curetage trop vigoureux

501
00:39:34.730 --> 00:39:39.930
du col de la vessie est associé à des cicatrices et, à terme,

502
00:39:40.030 --> 00:39:44.830
cela peut entraîner des contractures. Le syndrome de la RTUP survient lorsque

503
00:39:44.830 --> 00:39:48.230
à la suite de l'ouverture des plexus veineux et

504
00:39:48.230 --> 00:39:52.630
que vous utilisez une solution d'irrigation, vous constatez que cela peut entraîner

505
00:39:52.730 --> 00:39:56.830
une dilution. Il y a une plus grande absorption d'eau et, par conséquent,

506
00:39:56.830 --> 00:40:01.530
vous pouvez avoir une hyponatrémie et vous pouvez également avoir

507
00:40:01.530 --> 00:40:05.930
des étourdissements dus au faible taux de sodium. Mais aujourd'hui,

508
00:40:05.930 --> 00:40:11.230
lorsque nous utilisons des solutions comme du sérum physiologique ou salin isotonique, nous

509
00:40:11.230 --> 00:40:17.430
ne voyons souvent plus ces complications particulières dans la population actuelle. Maintenant,

510
00:40:17.430 --> 00:40:22.430
ce sont des points plus anecdotiques pour conclure la discussion sur

511
00:40:22.430 --> 00:40:26.030
le sujet, et nous avions l'habitude de pratiquer la voie transverse, la soi-disant

512
00:40:26.130 --> 00:40:30.330
procédure ouverte, alors qu'aujourd'hui, ni la voie transverse,

513
00:40:30.330 --> 00:40:35.430
ni les prostatectomies rétropéritonéales ou périnéales ne sont pratiquées, et

514
00:40:35.430 --> 00:40:39.730
je pense que les étudiants en médecine d'aujourd'hui les voient à peine. C'est davantage

515
00:40:39.730 --> 00:40:44.830
d'intérêt historique. Il existe maintenant des thérapies mini-

516
00:40:44.830 --> 00:40:50.330
invasives. Lorsque je parle de thérapies mini-invasives, celles-ci sont indiquées

517
00:40:50.630 --> 00:40:55.830
chez les patients qui ne sont pas aptes à l'anesthésie.

518
00:40:56.230 --> 00:41:01.230
Certaines d'entre elles sont testées dans des contextes contrôlés comme

519
00:41:01.230 --> 00:41:06.230
des essais cliniques, et vous constaterez que certaines sont également expérimentales

520
00:41:06.330 --> 00:41:11.130
par nature. Ce sont donc des informations que je voulais juste vous

521
00:41:11.130 --> 00:41:15.330
écoutez-les, familiarisez-vous avec eux et évitez de les utiliser

522
00:41:15.330 --> 00:41:20.030
comme première réponse dans vos discussions. Ainsi, vous constatez

523
00:41:20.030 --> 00:41:25.030
qu'au lieu d'effectuer une résection transurétrale de la prostate, vous

524
00:41:25.030 --> 00:41:27.930
pouvez procéder à une incision. C'est un peu comme la

525
00:41:27.930 --> 00:41:32.030
fente dorsale que nous pratiquons lors d'une circoncision,

526
00:41:32.130 --> 00:41:37.030
n'est-ce pas ? C'est donc assez similaire : au lieu de réséquer

527
00:41:37.030 --> 00:41:40.330
des éléments, vous pouvez le faire chez un patient à haut risque,

528
00:41:40.330 --> 00:41:43.930
qui ne supportera pas une longue intervention, qui ne peut tolérer

529
00:41:43.930 --> 00:41:48.430
la perte sanguine. C'est donc une option qui peut être proposée.

530
00:41:48.630 --> 00:41:52.630
Cela revient à couper partiellement ce qui exerce un effet de

531
00:41:52.630 --> 00:41:57.630
constriction. Vous l'ouvrez en quelque sorte sans vraiment tout

532
00:41:57.630 --> 00:42:02.330
raser. Aujourd'hui, les lasers sont disponibles et vous constaterez

533
00:42:02.430 --> 00:42:07.430
que plusieurs formes de faisceaux laser sont disponibles pour la

534
00:42:07.430 --> 00:42:12.030
prise en charge prostatique. Vous verrez que ce que nous appelons

535
00:42:12.030 --> 00:42:16.630
le laser KTP, le laser holmium, sont des outils utilisés

536
00:42:16.630 --> 00:42:19.230
à la fois pour couper et pour vaporiser. Très bien.

537
00:42:19.230 --> 00:42:23.830
Ainsi, non seulement vous pouvez l'utiliser comme instrument de

538
00:42:23.830 --> 00:42:27.730
coupe, mais vous pouvez l'utiliser pour vaporiser, et par

539
00:42:27.730 --> 00:42:32.830
conséquent, cela aide à réduire la quantité de prostate

540
00:42:32.830 --> 00:42:35.930
présente, diminuant ainsi l'obstruction existante.

541
00:42:35.930 --> 00:42:41.330
Aujourd'hui, nous pouvons donc procéder à ce que nous appelons

542
00:42:41.730 --> 00:42:47.030
la vaporisation transurétrale ou l'ablation transurétrale en utilisant certains

543
00:42:47.030 --> 00:42:50.630
de ces lasers. Bien sûr, lors de l'utilisation des lasers,

544
00:42:50.630 --> 00:42:55.030
vous devez être familiarisé avec l'outil car il n'y a aucun

545
00:42:55.030 --> 00:43:00.130
retour tactile. C'est une source lumineuse et vous pourriez

546
00:43:00.130 --> 00:43:04.830
finir par provoquer une perforation au cours de la phase

547
00:43:04.830 --> 00:43:08.330
d'apprentissage initiale. Nous pouvons également avoir recours aux

548
00:43:08.330 --> 00:43:12.230
micro-ondes. Tout cela repose sur le concept d'utilisation d'une

549
00:43:12.230 --> 00:43:15.330
source d'énergie. Rappelez-vous, lorsque je vous parlais de la

550
00:43:15.330 --> 00:43:20.030
TURP, je vous ai dit qu'il s'agissait d'énergie électrique. Donc,

551
00:43:20.230 --> 00:43:23.830
au lieu de l'énergie électrique, vous pouvez aujourd'hui utiliser

552
00:43:23.830 --> 00:43:28.030
des micro-ondes, des ultrasons, de la radiofréquence ou un

553
00:43:28.030 --> 00:43:32.630
laser afin de créer une forme d'énergie qui vous permet

554
00:43:32.630 --> 00:43:37.630
de peler, d'éliminer ce tissu prostatique et

555
00:43:37.630 --> 00:43:42.930
de restaurer le passage. Vous constaterez que des approches mécaniques

556
00:43:43.030 --> 00:43:48.130
qui sont souvent expérimentales, voire anecdotiques, se retrouvent

557
00:43:48.130 --> 00:43:53.030
dans le paragraphe sur les avancées récentes. Vous pouvez parler

558
00:43:53.030 --> 00:43:57.730
du rôle du stent prostatique et de l'embolisation artérielle.

559
00:43:57.730 --> 00:44:02.330
Ainsi, j'arrive à ma toute dernière diapositive et ceci est

560
00:44:02.330 --> 00:44:07.130
essentiellement un récapitulatif ou un résumé de tous les

561
00:44:07.130 --> 00:44:10.830
ce dont nous avons parlé. Donc, quand nous avons un patient

562
00:44:10.830 --> 00:44:14.730
qui se présente, l'anamnèse est très importante car ces patients

563
00:44:14.930 --> 00:44:19.130
vont présenter soit des symptômes obstructifs

564
00:44:19.130 --> 00:44:23.830
ou des symptômes dus à une irritation. Ainsi, vous constaterez que

565
00:44:23.830 --> 00:44:29.930
les symptômes incluent hématurie, pollakiurie, hésitation mictionnelle,

566
00:44:30.030 --> 00:44:35.030
efforts de poussée, jet faible et parfois une incontinence. Vous

567
00:44:35.030 --> 00:44:38.530
constaterez que chez ces patients, dans la première case tout en

568
00:44:38.530 --> 00:44:41.330
haut. Donc, ce que nous allons faire, c'est

569
00:44:41.330 --> 00:44:46.330
un examen direct et procéder à un examen physique ciblé.

570
00:44:46.430 --> 00:44:50.830
Quand je dis examen physique ciblé, nous examinons

571
00:44:50.830 --> 00:44:55.130
les lobes et aujourd'hui l'échographie est considérée comme une

572
00:44:55.130 --> 00:44:59.530
extension du clinicien. Nous voulons examiner

573
00:44:59.530 --> 00:45:03.330
l'urine pour nous assurer qu'il n'y a pas d'infection

574
00:45:03.330 --> 00:45:07.230
urinaire, qu'il n'y a pas de cristaux, qu'il n'y a pas de pathologie

575
00:45:07.230 --> 00:45:10.830
chronique. Vous vous souvenez que je vous ai parlé du rôle de

576
00:45:10.830 --> 00:45:15.930
l'antigène prostatique spécifique chez certains patients, ceux de 40 ans, ceux

577
00:45:15.930 --> 00:45:20.930
de 45 ans et ceux de 50 ans. Ensuite, lorsqu'il y a

578
00:45:20.930 --> 00:45:26.330
toute sorte de symptômes comme une hématurie macroscopique,

579
00:45:26.630 --> 00:45:31.830
des calculs vésicaux, des IVU récurrentes et une insuffisance rénale. C'est ce que j'appelle

580
00:45:31.830 --> 00:45:36.730
les complications et cela constitue immédiatement

581
00:45:36.730 --> 00:45:41.930
une indication chirurgicale. Sinon, j'évalue le score AUA

582
00:45:41.930 --> 00:45:45.630
ou le score IPSS, puis je vais décider si

583
00:45:45.630 --> 00:45:51.330
les patients nécessitent une chirurgie ou s'ils peuvent être pris en charge par

584
00:45:51.330 --> 00:45:56.430
des modifications du mode de vie, des médicaments ou s'ils vont évoluer. Ainsi, quand ces

585
00:45:56.430 --> 00:46:00.530
symptômes sont inférieurs à sept, nous leur conseillons

586
00:46:00.530 --> 00:46:05.230
généralement une modification du mode de vie. Pour tout score supérieur à huit, je dois

587
00:46:05.230 --> 00:46:08.530
prendre une décision et m'assurer qu'il n'y a

588
00:46:08.630 --> 00:46:13.030
pas d'autres signes d'obstruction du col vésical. Je vais donc réaliser une

589
00:46:13.030 --> 00:46:17.330
débitmétrie. Je vais évaluer le résidu post-mictionnel. Rappelez-vous le chiffre

590
00:46:17.330 --> 00:46:21.730
magique de 150 à 200, puis nous discuterons avec

591
00:46:21.730 --> 00:46:25.830
le patient des options thérapeutiques. Nous parlons alors des

592
00:46:25.830 --> 00:46:30.830
traitements non invasifs, comme la surveillance active ou le traitement médical

593
00:46:30.930 --> 00:46:34.430
et sous traitement médical, je vous ai parlé du rôle des

594
00:46:34.430 --> 00:46:38.130
alpha-bloquants. Je vous ai également parlé du rôle des

595
00:46:38.130 --> 00:46:43.330
inhibiteurs de la 5-alpha-réductase. Maintenant, quand le patient décide

596
00:46:43.330 --> 00:46:47.630
d'être opéré, il est important de

597
00:46:47.630 --> 00:46:52.730
procéder à d'autres tests, y compris des tests d'évaluation

598
00:46:52.730 --> 00:46:57.530
de l'aptitude anesthésique de ces patients, puis je vais

599
00:46:57.530 --> 00:47:02.930
proposer une chirurgie, dont l'étalon-or est la résection transurétrale

600
00:47:02.930 --> 00:47:08.030
de prostate. Quelles sont les complications de la chirurgie ? L'une est

601
00:47:08.030 --> 00:47:13.030
la survenue d'une incontinence. Deuxièmement, la possibilité d'éjaculation rétrograde,

602
00:47:13.230 --> 00:47:18.730
les effets à long terme comme la sclérose du col vésical et parfois le syndrome

603
00:47:18.730 --> 00:47:23.830
de résection transurétrale de la prostate. Le rôle des thérapies mini-invasives relève

604
00:47:24.430 --> 00:47:29.430
des avancées récentes. Sur ce, je souhaiterais

605
00:47:29.430 --> 00:47:30.030
conclure.