WEBVTT 1 00:00:09.300 --> 00:00:12.400 Jadi, sebagai permulaan, pertanyaan pertama adalah pria berusia 2 00:00:12.400 --> 00:00:17.600 60 tahun dengan diabetes dan penyakit ginjal kronis kini 3 00:00:17.600 --> 00:00:22.600 datang dengan proteinuria yang memburuk. Bagaimana diabetes berkontribusi pada penurunan fungsi ginjalnya 4 00:00:22.600 --> 00:00:26.500 dan apa strategi penanganannya jika Anda ingin menyorotnya? Ya. 5 00:00:26.600 --> 00:00:31.400 Jadi, dengan kasus ini, bagaimana saya menanganinya dalam 6 00:00:31.400 --> 00:00:34.300 pengaturan klinis saya adalah apa yang akan saya 7 00:00:34.300 --> 00:00:38.800 bicarakan. Jadi, ketika seorang pasien, seorang pasien lansia datang 8 00:00:38.800 --> 00:00:42.200 dengan proteinuria, pertama-tama kita harus mendapatkan riwayat medisnya, yang sangat penting 9 00:00:42.200 --> 00:00:46.500 karena sebagian besar pasien yang datang ke pengaturan 10 00:00:46.500 --> 00:00:50.400 klinis, mungkin mereka datang dengan diabetes baru atau mungkin 11 00:00:50.400 --> 00:00:54.900 diabetes yang terabaikan, yang mungkin tidak terkontrol, mungkin ada faktor ketidakpatuhan, faktor 12 00:00:54.900 --> 00:00:59.200 non-adherensi, atau mereka mungkin sedang mengonsumsi obat atau mereka tidak 13 00:00:59.500 --> 00:01:02.500 mengikuti tindak lanjut dokter dalam hal melakukan tes dan 14 00:01:02.500 --> 00:01:05.200 hal-hal lainnya. Jadi, ketika seorang pasien datang ke klinik, 15 00:01:05.300 --> 00:01:08.900 kita harus mendapatkan riwayat yang tepat. Jadi, durasi 16 00:01:08.900 --> 00:01:13.300 diabetes sangatlah penting. Berapa tahun pasien patuh dan taat 17 00:01:13.300 --> 00:01:17.800 pada OAD, apakah dia sedang mengonsumsi obat lain seperti, Anda 18 00:01:17.800 --> 00:01:23.000 tahu, hipertensi atau pereda nyeri untuk nyeri otot, 19 00:01:23.000 --> 00:01:25.800 nyeri tulang, atau nyeri sendi. Selain itu, kita harus 20 00:01:25.800 --> 00:01:31.600 bertanya apakah dia mengonsumsi obat bebas, yang lebih penting terkait 21 00:01:31.600 --> 00:01:34.600 gagal ginjal. Jadi, kita punya tiga skenario berbeda. Nah, dalam 22 00:01:34.600 --> 00:01:38.400 kasus ini, bagaimana cara melanjutkannya? Pertama, kita harus 23 00:01:38.400 --> 00:01:43.000 melakukan sedikit penilaian. Mendapatkan HbA1c adalah penilaian pertama. HbA1c 24 00:01:43.000 --> 00:01:48.100 lebih dari delapan, ya, kita bisa memperkirakan proteinuria 25 00:01:48.600 --> 00:01:52.900 dari mikro ke makro. Jadi, kita bisa memperkirakan tingkat 26 00:01:52.900 --> 00:01:57.500 kontrol tertentu terkait HbA1c. Kemudian dilanjutkan dengan tes fungsi 27 00:01:57.500 --> 00:02:02.000 ginjal dengan ureum darah, kreatinin serum, dan melakukan estimasi sederhana 28 00:02:02.000 --> 00:02:06.600 yang disebut eGFR. Kita akan mampu memahami karakteristik dasar dari fungsi 29 00:02:07.100 --> 00:02:11.700 ginjal tersebut. Kemudian ada ultrasonografi sederhana pada ginjal, apakah kita 30 00:02:11.700 --> 00:02:14.700 memiliki apakah pasien berada pada stadium awal atau stadium 31 00:02:14.700 --> 00:02:17.400 lanjut dari penyakit apa pun. Pada stadium awal, 32 00:02:17.400 --> 00:02:21.400 Anda melihat hiper- inflamasi. Jadi, itu hanya terjadi pada 33 00:02:21.400 --> 00:02:26.600 ginjal. Seiring berjalannya usia, mungkin karena diabetes yang 34 00:02:26.600 --> 00:02:29.800 terabaikan dan penyakit ginjal, dia mungkin mengalami ginjal 35 00:02:29.800 --> 00:02:34.900 yang menyusut. Jadi, ultrasonografi KUB sederhana akan memberikan gambaran yang 36 00:02:35.000 --> 00:02:39.300 tepat mengenai fungsi ginjal. Selain itu, studi Doppler, Doppler 37 00:02:39.800 --> 00:02:44.100 ginjal, studi arteri Doppler memberi tahu kita seberapa baik aliran 38 00:02:44.100 --> 00:02:48.000 darah ke kedua ginjal. Dan selain itu, adakah 39 00:02:48.000 --> 00:02:52.400 kondisi komorbid lainnya. Jadi, ini adalah investigasi dasar sederhana untuk mengidentifikasi. 40 00:02:52.400 --> 00:02:56.600 Sekarang, dalam pengaturan klinik sederhana, jika kita tidak 41 00:02:56.600 --> 00:03:01.800 melakukan tes semacam itu, metode dipstick sederhana juga 42 00:03:02.000 --> 00:03:06.700 direkomendasikan. Dan dengan melihat metode dipstick, apakah pasien mengalami 43 00:03:06.700 --> 00:03:09.800 proteinuria atau tidak. Ketika pasien mengalami proteinuria atau tidak, untuk 44 00:03:09.800 --> 00:03:15.000 lebih detail lagi guna menetapkan tingkat 45 00:03:15.100 --> 00:03:19.700 proteinuria, apakah ada mikroalbuminuria atau makroalbuminuria. Kemudian Anda ingin melakukan 46 00:03:19.700 --> 00:03:23.600 sesuatu yang disebut rasio albumin terhadap kreatinin. Rasio A/C adalah salah satu 47 00:03:23.600 --> 00:03:28.600 alat sederhana untuk mengidentifikasi karakteristik dasar. Sekarang, 48 00:03:29.500 --> 00:03:32.700 setelah melakukan semua pemeriksaan yang kita miliki, kita 49 00:03:32.700 --> 00:03:37.700 tahu penyakit apa yang berkembang, cara mengelola pasien ini. Kita 50 00:03:37.700 --> 00:03:41.900 memiliki riwayat. Kemudian beralih ke obat. Sekarang, dari sudut 51 00:03:41.900 --> 00:03:45.400 pandang obat, pasien tanpa diabetes, itu tidak masalah. Tapi ini adalah kasus 52 00:03:45.400 --> 00:03:49.600 pasien diabetes berusia 60 tahun tanpa hipertensi, sebagai 53 00:03:49.600 --> 00:03:54.400 contoh. Mari kita fokus pada obat-obatannya. Jadi, obat dasar 54 00:03:54.700 --> 00:03:59.000 mungkin dia mengonsumsi metformin. Jadi, metformin bisa dikonsumsi sekitar 55 00:03:59.000 --> 00:04:04.000 1000 hingga 2500 miligram per hari. Itu tidak masalah selama 56 00:04:04.000 --> 00:04:08.900 eGFR tidak kurang dari 45. Ketika Anda memiliki eGFR 57 00:04:08.900 --> 00:04:12.700 kurang dari 45, harap hindari metformin karena banyak studi menyatakan 58 00:04:12.700 --> 00:04:16.700 bahwa itu menurunkan fungsi ginjal. Sejauh menyangkut OHA, 59 00:04:16.700 --> 00:04:21.900 jika Anda berada pada tahap tiga ke atas, harap 60 00:04:22.400 --> 00:04:27.400 hentikan semua OHA kecuali linagliptin. Linagliptin saja bisa digunakan 61 00:04:27.400 --> 00:04:31.800 bahkan pada eGFR setidaknya 15. Selain itu, obat 62 00:04:31.800 --> 00:04:35.100 lain tidak akan membantu sama sekali. Seandainya jika 63 00:04:35.100 --> 00:04:38.900 riwayat obat menunjukkan pasien sudah menggunakan penghambat SGLT2, yang merupakan 64 00:04:38.900 --> 00:04:44.500 satu obat yang baik untuk meningkatkan fungsi jantung, untuk meningkatkan 65 00:04:44.500 --> 00:04:49.600 faktor obesitas, mengurangi obesitas, dll. Ini adalah obat yang sangat 66 00:04:49.600 --> 00:04:52.700 bagus yang kita miliki sampai saat ini. Namun jika fungsi ginjal 67 00:04:52.700 --> 00:04:58.700 menurun, kita harus menghindari obat-obatan seperti dapagliflozin, canagliflozin, dll. Jadi, 68 00:04:58.700 --> 00:05:02.100 obat lain apa yang bisa kita gunakan? Ya, dari sudut pandang OHA saya 69 00:05:02.100 --> 00:05:06.000 telah berbicara tentang linagliptin, yang aman bahkan pada eGFR 70 00:05:06.100 --> 00:05:10.700 15. Anda bisa menggunakannya. Selain itu, insulin akan 71 00:05:10.700 --> 00:05:14.400 menjadi andalan. Sekarang, mengenai insulin, Anda harus 72 00:05:14.400 --> 00:05:18.500 berhati-hati dalam memilih insulin. Kita harus lebih berhati-hati dalam 73 00:05:18.500 --> 00:05:23.600 memulai insulin karena pasien mungkin memiliki efek hiperglikemik. Jadi, 74 00:05:23.600 --> 00:05:27.000 seseorang harus sangat berhati-hati dalam memulai premix. Jadi, baik, 75 00:05:27.000 --> 00:05:32.300 saya sebenarnya menyarankan untuk menggunakan basal bolus tergantung 76 00:05:32.300 --> 00:05:37.100 pada skala CGM atau setidaknya pemantauan glukosa darah mandiri 77 00:05:37.100 --> 00:05:40.800 yang sederhana. Ketika Anda melihat grafik gula darah saat puasa, setelah 78 00:05:40.800 --> 00:05:43.800 sarapan, setelah makan siang, dan setelah makan malam, Anda akan dapat 79 00:05:43.800 --> 00:05:48.400 memahami berapa banyak insulin yang perlu Anda berikan atau resepkan. Jadi, ini 80 00:05:48.400 --> 00:05:53.100 adalah cara kita harus mengobati dalam hal diabetes. Selain 81 00:05:53.100 --> 00:05:57.500 bahwa, menambahkan ARB, dalam banyak penelitian, ARB telah 82 00:05:57.500 --> 00:06:02.600 memberikan dampak yang penting pada 83 00:06:02.600 --> 00:06:08.000 ginjal, terutama meningkatkan eGFR. Jadi, oleh karena itu, penambahan sartan, 84 00:06:08.000 --> 00:06:12.800 ARB atau ACEI adalah obat tambahan bersama dengan 85 00:06:12.800 --> 00:06:18.300 manajemen diabetes. Jadi, terlepas dari diabetes, maksud saya diabetes yang tidak terkontrol 86 00:06:18.400 --> 00:06:21.600 dan penambahan sartan sebenarnya bagus. Seseorang harus berhati-hati dalam 87 00:06:21.600 --> 00:06:25.800 memulai enalapril, ACEI karena bisa ada batuk kering dan lainnya 88 00:06:25.800 --> 00:06:31.200 gejala atau efek samping ACEI. Jadi, selain dari ini, 89 00:06:31.900 --> 00:06:36.600 kasus tertentu dengan kondisi komorbid tambahan seperti rheumatoid arthritis atau 90 00:06:36.600 --> 00:06:40.500 osteoarthritis pada lansia, kita bisa memperkirakan dari sudut pandang ortopedi. Mereka 91 00:06:40.500 --> 00:06:44.600 mungkin memulai beberapa obat pereda nyeri yang harus kita kurangi sebisa mungkin. 92 00:06:44.700 --> 00:06:48.600 Sarankan pasien untuk tidak membeli obat bebas, sangat 93 00:06:48.600 --> 00:06:54.100 sangat penting. Dan kemudian mungkin aplikasi topikal, aplikasi lokal 94 00:06:54.100 --> 00:06:58.400 berupa salep tidak masalah, tetapi tidak dalam hal 95 00:06:58.400 --> 00:07:03.200 meminum pil oral yang akan lebih merusak ginjal. Ini adalah 96 00:07:03.200 --> 00:07:08.400 pemeriksaan yang sangat sederhana, manajemen untuk pasien khusus ini. 97 00:07:08.700 --> 00:07:12.100 Baik, Pak. Terima kasih banyak telah menjelaskannya dengan tepat. Pak, 98 00:07:12.100 --> 00:07:16.500 beralih ke pertanyaan berikutnya yaitu pasien diabetes yang datang 99 00:07:16.500 --> 00:07:21.000 dengan batuk parah, sesak napas, dan dahak berwarna merah. Apa 100 00:07:21.000 --> 00:07:26.000 komplikasi potensialnya dan bagaimana cara mengelolanya? Benar. Jadi, ini 101 00:07:26.000 --> 00:07:31.000 adalah entitas lain yang kita lihat dalam praktik sehari-hari. Pasien datang 102 00:07:31.000 --> 00:07:35.200 dengan batuk dan ekspektorasi, kita tidak bisa begitu saja, Anda tahu, mengesampingkan 103 00:07:35.200 --> 00:07:40.400 penyakit musiman yang sedang terjadi saat ini. Misalnya, flu H1N1 104 00:07:40.500 --> 00:07:43.300 musimnya sedang terjadi saat ini. Kami memiliki kasus bakteri. Namun lebih dari 105 00:07:43.300 --> 00:07:47.900 itu, pada satu pasien diabetes yang menderita jangka panjang atau 106 00:07:47.900 --> 00:07:52.500 baru muncul, mungkin mengalami immunocompromised. Jadi, dalam kasus ini, kita harus 107 00:07:52.500 --> 00:07:56.400 mengesampingkan tuberkulosis juga. Jadi, ketika pasien datang dengan 108 00:07:56.400 --> 00:08:00.400 batuk dengan ekspektorasi, bisa merah, bisa kuning atau 109 00:08:00.400 --> 00:08:05.600 kehijauan. Harap singkirkan Mycobacterium tuberculosis karena 110 00:08:05.600 --> 00:08:10.200 kita melihat prevalensi 10% di antara pasien diabetes dan sebaliknya. 111 00:08:10.200 --> 00:08:15.500 Kita melihat 10% diabetes di antara pasien TB juga. Jadi, 112 00:08:15.500 --> 00:08:19.300 oleh karena itu, ini sangat besar. Jadi, kita tidak bisa hanya mengobati dengan, Anda tahu, kultur 113 00:08:19.300 --> 00:08:24.500 sensitivitas atau antibiotik buta langsung melainkan dahak BTA, tes mantoux 114 00:08:24.500 --> 00:08:27.800 akan benar-benar membantu. Sekarang, dalam kasus ini, ketika pasien datang 115 00:08:27.800 --> 00:08:31.800 dengan dahak biasa, ya, Anda akan menyarankan pasien untuk pergi 116 00:08:31.800 --> 00:08:36.400 melakukan tes dahak BTA dalam pengambilan sampel acak dan sampel pagi hari. 117 00:08:36.600 --> 00:08:39.700 Dan kemudian Anda juga akan melihat rontgen dada untuk melihat adanya 118 00:08:39.700 --> 00:08:44.800 bercak atau jumlah bakteri sederhana dalam sudut pandang 119 00:08:44.800 --> 00:08:49.700 CBC, ESR, dan CRP dan kemudian jika diperlukan mantoux, 120 00:08:49.700 --> 00:08:52.900 tetapi mantoux terkadang tidak selalu memberikan hasil yang salah, Anda tahu, terkadang 121 00:08:52.900 --> 00:08:56.100 itu memberikan hasil positif palsu dan juga belum tentu 122 00:08:56.100 --> 00:09:00.100 benar. Jadi, lebih baik lakukan BTA sputum sedini 123 00:09:00.100 --> 00:09:03.200 mungkin. Sarankan pasien untuk melakukannya. Pada saat yang sama, 124 00:09:03.400 --> 00:09:06.800 jika Anda mengenal pasiennya, seseorang harus memperhatikan 125 00:09:06.800 --> 00:09:11.200 HbA1c dan kontrol glikemik gula darah, karena kontrol glikemik yang buruk, 126 00:09:11.200 --> 00:09:14.800 akan lebih baik untuk merawat inap pasien, mengontrol gula darah pada 127 00:09:14.800 --> 00:09:18.100 saat yang sama, berikan beberapa antibiotik IV. Jadi, sampai Anda mendapatkan 128 00:09:18.100 --> 00:09:23.200 laporan BTA sputum, sangat sulit untuk mengelola 129 00:09:23.200 --> 00:09:28.300 infeksi itu sendiri. Jadi, apa 130 00:09:28.800 --> 00:09:33.100 jika oke, sekarang misalnya, mari kita anggap pasien ini tuberkulosis 131 00:09:33.100 --> 00:09:37.900 positif. Mungkin kita memulai pengobatan OAT. Kita harus sangat 132 00:09:37.900 --> 00:09:42.000 berhati-hati dalam memulai OHA. Ya, OHA, ya, itu mungkin memberikan 133 00:09:42.000 --> 00:09:46.600 kontrol glikemik yang ketat, tetapi itu tidak cukup. Obat-obatan tertentu seperti 134 00:09:46.600 --> 00:09:51.600 Anda tahu, OAT mungkin memberikan efek nefrotoksik dan hepatotoksik. Kita memiliki masalah 135 00:09:52.300 --> 00:09:57.000 ginjal dan semua itu. Jadi, kita harus berhati-hati dalam merawat 136 00:09:57.000 --> 00:10:00.700 tidak hanya dengan OHA tetapi tambahan insulin basal agar 137 00:10:00.700 --> 00:10:05.000 bakteri tidak reaktif dan kita tidak tahu 138 00:10:05.000 --> 00:10:08.800 tentang faktor kepatuhan OAT di antara, Anda tahu, 139 00:10:08.800 --> 00:10:11.800 dari sudut pandang pasien. Jadi, lebih baik 140 00:10:11.800 --> 00:10:15.100 menggunakan insulin basal yang sebenarnya akan melindungi hati dan 141 00:10:15.100 --> 00:10:20.400 ginjal. Jadi, hal itu juga dipertimbangkan dalam manajemen pengobatan 142 00:10:20.400 --> 00:10:23.500 sejauh sudut pandang pengobatan enam bulan dan bukan sebagai 143 00:10:23.500 --> 00:10:28.300 seumur hidup. Dan kemudian di akhir pengobatan, mohon pertimbangkan kembali untuk melakukan 144 00:10:28.400 --> 00:10:32.500 BTA sputum jika belum terkontrol, lakukan GeneXpert 145 00:10:32.600 --> 00:10:36.200 dan kemudian rontgen dada untuk memastikan apakah infeksinya 146 00:10:36.200 --> 00:10:41.500 sudah benar-benar mereda dan pengobatan selesai. Jadi, beginilah cara Anda mengelola. 147 00:10:42.700 --> 00:10:47.100 Baik, Pak. Pak, beralih ke pertanyaan berikutnya yaitu 148 00:10:48.000 --> 00:10:53.700 pasien diabetes berusia 65 tahun datang dengan klaudikasio intermiten. Apa 149 00:10:53.700 --> 00:10:58.300 komplikasi vaskular yang harus dicurigai dan apa pilihan pengobatan yang tersedia 150 00:10:58.300 --> 00:11:03.700 untuk mereka? Nah, ini adalah kasus penyakit vaskular perifer, 151 00:11:03.700 --> 00:11:07.200 terutama bagian arteri. Jadi, saat pasien datang 152 00:11:07.200 --> 00:11:11.000 dengan keluhan, Anda tahu, bisa berupa nyeri pada kaki 153 00:11:11.000 --> 00:11:15.100 atau mereka berkata, Anda tahu, saya mengalami kesulitan berjalan. 154 00:11:15.100 --> 00:11:18.400 Jadi, seseorang harus mewaspadainya, itu bisa menjadi 155 00:11:18.400 --> 00:11:22.000 komplikasi tambahan dari penyakit jantung atau 156 00:11:22.000 --> 00:11:27.100 komplikasi neuropati atau 157 00:11:27.100 --> 00:11:30.900 bisa jadi PAD secara langsung. Jadi, seseorang harus 158 00:11:30.900 --> 00:11:35.800 mewaspadai kasus sederhana, tes sederhana seperti, Anda tahu, ABI yang kita sebut. 159 00:11:35.800 --> 00:11:41.000 Itu disebut ankle brachial index pada kedua ekstremitas bawah. Jadi, itu 160 00:11:41.000 --> 00:11:47.000 sebenarnya menunjukkan normal atau apakah itu lebih ke arah kalsifikasi 161 00:11:47.000 --> 00:11:52.300 pembuluh darah atau apakah ini lebih ke penyakit iskemik. Jadi, 162 00:11:52.300 --> 00:11:56.300 tes sederhana dengan memeriksa tekanan darah sistolik dari 163 00:11:56.300 --> 00:12:00.600 pergelangan kaki dan dibagi dengan tekanan darah sistolik lengan yang 164 00:12:00.600 --> 00:12:05.500 akan memberikan nilai. Jadi, satu ke atas adalah normal. Satu sampai 165 00:12:05.500 --> 00:12:09.300 1,4 itu oke. Tapi lebih dari 1,4, kita bisa menganggapnya sebagai 166 00:12:09.300 --> 00:12:13.300 pembuluh darah yang lebih terkalsifikasi. Kurang dari satu adalah 167 00:12:13.300 --> 00:12:17.500 apa yang Anda pikirkan, oke, mungkin ada sejenis penyakit 168 00:12:17.500 --> 00:12:21.600 pembuluh iskemik di perifer. Jadi, kurang dari lima, kurang dari 0,5 169 00:12:21.600 --> 00:12:27.000 sangat iskemik. Jadi, Anda sebenarnya bisa memeriksa 170 00:12:27.000 --> 00:12:32.100 kedua kaki, kedua tungkai, tungkai bawah dengan memeriksa 171 00:12:32.100 --> 00:12:35.600 denyut nadi, denyut nadi perifer. Jadi, dengan memeriksa denyut nadi 172 00:12:35.600 --> 00:12:39.800 perifer, jika lemah, maka itu juga akan berkorelasi dengan 173 00:12:39.800 --> 00:12:43.900 ABI Anda di mana Anda mungkin memiliki kurang dari 0,5 atau 0,4. 174 00:12:44.300 --> 00:12:47.300 Jika Anda memiliki denyut nadi yang lebih tinggi, maka Anda mungkin memikirkan 175 00:12:47.300 --> 00:12:52.200 pembuluh darah yang terkalsifikasi. Sekarang, dalam hal pemeriksaan, pemeriksaan sederhana 176 00:12:52.200 --> 00:12:57.600 seperti perubahan warna pada jari-jari atau terutama 177 00:12:57.600 --> 00:13:01.200 tangan atau pada tungkai, Anda bisa melihat pada jari-jari kaki. 178 00:13:01.600 --> 00:13:05.800 Tetapi jari kaki yang berubah warna mungkin juga memberi gambaran penyakit 179 00:13:05.800 --> 00:13:09.400 vaskular perifer pada tahap awal. Sekarang, apa yang terjadi ketika pasien 180 00:13:09.400 --> 00:13:13.900 datang dengan tambahan penyakit vaskular perifer dengan neuropati? Pasien 181 00:13:13.900 --> 00:13:19.100 awalnya tidak menunjukkan gejala apa pun. Mereka mungkin memiliki tambahan 182 00:13:19.100 --> 00:13:22.700 dengan deformitas sarung tangan dan kaus kaki. Mereka mungkin mati rasa total, mereka tidak 183 00:13:22.700 --> 00:13:26.200 punya ide tentang kapan pasien mendapatkan cedera tersebut. 184 00:13:26.500 --> 00:13:30.800 Tetapi mereka mungkin muncul saat pemeriksaan oleh dokter sebagai 185 00:13:30.800 --> 00:13:35.200 selulitis atau sebagai warna yang berubah atau mungkin alas putih bisa 186 00:13:35.200 --> 00:13:38.800 menjadi gangren hijau atau kering. Jadi, begitulah cara pasien datang 187 00:13:39.200 --> 00:13:43.100 dengan keluhan mengatakan bahwa saya mengalami cedera minggu lalu 188 00:13:43.100 --> 00:13:46.800 atau saya mengalami cedera saat bepergian dan sebagainya. Jadi, ini 189 00:13:46.800 --> 00:13:52.200 adalah cara pasien datang. Oleh karena itu, seseorang harus mempertimbangkan dari secara tidak langsung 190 00:13:52.400 --> 00:13:56.800 menilai kaki, lalu kembali ke fungsi ginjal, lalu kembali 191 00:13:56.800 --> 00:14:01.900 ke fungsi kardiovaskular, lalu mencakup area retinopati area fundus 192 00:14:01.900 --> 00:14:06.800 karena itu mungkin terlewatkan. Jadi, pasien perlu, Anda 193 00:14:06.800 --> 00:14:10.800 tahu, sebagai riwayat, kita harus bertanya kapan Anda 194 00:14:10.800 --> 00:14:15.500 sebenarnya terakhir diperiksa untuk mata dan ginjal dll. Mereka mungkin 195 00:14:15.500 --> 00:14:20.400 tidak diperiksa selama setahun. Biasanya, kami merekomendasikan pasien dengan glikemik terkontrol 196 00:14:20.600 --> 00:14:23.700 setidaknya setahun sekali untuk menjalani pemeriksaan komprehensif. 197 00:14:24.300 --> 00:14:28.400 Pemeriksaan fundus retina setahun sekali, eko setahun sekali 198 00:14:28.400 --> 00:14:32.800 dan hal-hal lainnya. Namun pasien mungkin bahkan tidak mengikuti instruksi tersebut. Mereka 199 00:14:32.800 --> 00:14:37.300 mungkin tidak memiliki kontrol glikemik yang baik. Dalam kasus seperti itu, 200 00:14:37.300 --> 00:14:40.200 selalu diperlukan untuk melakukan studi tindak lanjut. Jadi, inilah yang terlewatkan 201 00:14:40.200 --> 00:14:46.400 pemeriksaan di mana pasien berakhir dengan PAD. Sekarang, masuk ke 202 00:14:46.400 --> 00:14:49.700 penatalaksanaan PAD, ya, kita harus mulai dengan 203 00:14:50.700 --> 00:14:55.200 infeksi itu sendiri, kendalikan infeksi dengan memulai antibiotik. Kami 204 00:14:55.200 --> 00:14:59.900 harus melakukan perawatan kaki, lakukan semua manajemen perawatan kaki lalu 205 00:14:59.900 --> 00:15:04.000 kita harus melihat seperti yang saya katakan, 206 00:15:04.000 --> 00:15:09.300 ABI, vaskular perifer. Jika Anda berpikir, ya, dia 207 00:15:09.300 --> 00:15:12.600 mungkin memerlukan sudut pandang ahli bedah vaskular, mintalah pendapat dari 208 00:15:12.600 --> 00:15:16.600 sudut pandang ahli bedah vaskular. Dia mungkin akan menjalani prosedur untuk menyelamatkan 209 00:15:16.600 --> 00:15:21.800 kaki atau tungkai tersebut. Pada akhirnya, secara konservatif, setiap pasien 210 00:15:21.800 --> 00:15:26.700 tidak ingin menjalani amputasi. Itulah ide dasarnya. Kita harus 211 00:15:26.700 --> 00:15:30.200 melestarikan atau mempertahankan kaki sebanyak mungkin. Jadi, semakin dini 212 00:15:30.200 --> 00:15:35.200 pengurangan, semakin dini identifikasi masalah, semakin dini mendapatkan pendapat dari 213 00:15:35.200 --> 00:15:39.200 ahli bedah vaskular, ahli bedah kaki sebenarnya akan membantu kita melestarikan kaki 214 00:15:39.200 --> 00:15:43.600 sebanyak mungkin. Jadi, dari sudut pandang obat-obatan, 215 00:15:43.600 --> 00:15:48.300 seseorang dapat mulai menggunakan cilostazol. Ya, ini akan meningkatkan aliran darah. 216 00:15:48.300 --> 00:15:52.500 Kita bisa mulai dengan aspirin dan statin tertentu. Ya, ini juga 217 00:15:52.800 --> 00:15:57.600 membantu tidak hanya untuk vaskular perifer tetapi juga penyakit kardiovaskular. Namun lebih 218 00:15:57.600 --> 00:16:01.400 dari itu, harus ditangani secara holistik. Jadi, butuh bantuan 219 00:16:01.400 --> 00:16:05.400 seorang ahli bedah kaki dengan ahli bedah vaskular dan diabetolog. Saya 220 00:16:05.400 --> 00:16:10.700 yakin pasien bisa, Anda tahu, menjalani operasi preservatif dan konservatif. 221 00:16:10.700 --> 00:16:15.700 Baik, Pak. Pak, beralih ke pertanyaan berikutnya yaitu 222 00:16:15.700 --> 00:16:20.500 seorang pria penderita diabetes berusia 55 tahun dengan glukosa darah tidak terkontrol 223 00:16:20.600 --> 00:16:25.600 datang dengan rasa nyeri terbakar di kakinya. Apa yang, jika 224 00:16:25.600 --> 00:16:30.300 Anda bisa menjelaskan tentang neuropati diabetik dan bagaimana itu harus dipertimbangkan? Bagaimana 225 00:16:30.300 --> 00:16:35.600 Anda akan menanganinya? Seorang dokter menanganinya. Sekarang, di sini lihat, 226 00:16:35.600 --> 00:16:39.300 ini semua dari sudut pandang lansia. Namun biasanya apa yang terjadi pada 227 00:16:39.300 --> 00:16:41.900 pasien diabetes saat mereka datang ke klinik, ini adalah 228 00:16:41.900 --> 00:16:43.300 tanda dan gejala pertama yang, Anda tahu, kita dapatkan dari pasien. 229 00:16:46.700 --> 00:16:47.700 Jadi, masalahnya adalah semua neuropati dimulai dari 230 00:16:51.700 --> 00:16:53.300 tahap pra-diabetes. Yang disebut advanced glycated end product itu karena 231 00:16:56.900 --> 00:17:01.200 hiperglikemia. Itu dimulai dari tahap pra-diabetes. Jadi, kapan pra-diabetes 232 00:17:02.100 --> 00:17:05.000 dimulai? Kapan diabetes dini dimulai? Tidak ada yang tahu. Jadi, 233 00:17:05.600 --> 00:17:09.200 pasien datang baik saat gejala awal atau kita mengabaikan 234 00:17:09.200 --> 00:17:09.900 diabetes seperti yang saya katakan sebelumnya. Dalam kasus seperti itu, ya, kita memiliki 235 00:17:14.200 --> 00:17:15.900 obat yang baik untuk mengendalikan nyeri terbakar di kaki ini seperti trisiklik 236 00:17:19.300 --> 00:17:21.100 antidepresan. Kita bisa memberikan pregabalin. Kita memiliki banyak 237 00:17:24.400 --> 00:17:26.200 obat untuk mengendalikan nyeri. Namun lebih dari itu, kontrol glikemik 238 00:17:27.700 --> 00:17:30.700 yang ketat itu penting. Sekarang, untuk usia 55 tahun, ya, kita bisa 239 00:17:31.000 --> 00:17:31.000 lebih ketat. Lebih dari 65 atau 70 tahun, semakin tidak ketat semakin 240 00:17:36.800 --> 00:17:40.300 baik gaya hidupnya. Namun untuk usia 55 tahun, Anda harus lebih ketat. 241 00:17:40.400 --> 00:17:41.000 Banyak penelitian seperti VADT, studi lanjut telah menunjukkan 242 00:17:45.000 --> 00:17:45.000 bahwa semakin dini intensitas, semakin tinggi intensitas obat yang diperlukan 243 00:17:49.500 --> 00:17:54.600 untuk dimulai sedini mungkin guna mencegah komplikasi. Sekarang, di sini 244 00:17:55.300 --> 00:17:58.600 Anda sudah melewatkan komplikasi sekunder. Sekarang, kita harus 245 00:17:58.700 --> 00:17:58.700 mencegah komplikasi tersier. Hal ini tidak boleh berlanjut ke 246 00:18:02.500 --> 00:18:03.800 tahap neuropati perifer berat yang berakhir pada mati rasa total. Oleh karena itu, kita 247 00:18:07.000 --> 00:18:08.500 mungkin tahu kapan pasien mengalami selulitis dan infeksi itu sendiri. Jadi, 248 00:18:11.400 --> 00:18:12.300 ini adalah tahap di mana Anda harus menerapkan 249 00:18:13.600 --> 00:18:18.300 kontrol glikemik yang ketat. Kita harus memberikan ya, pereda nyeri jika diperlukan 250 00:18:18.300 --> 00:18:23.400 tetapi lebih banyak trisiklik dan antidepresan atau pregabalin. Lalu 251 00:18:23.400 --> 00:18:26.500 ya, pasien perlu disarankan untuk menggunakan terapi 252 00:18:26.600 --> 00:18:32.000 rendam kaki diabetik. Nah, rendam kaki diabetik adalah sesuatu yang mungkin terlewatkan karena 253 00:18:32.000 --> 00:18:36.600 secara praktis tidak terlihat menarik, tidak terlihat 254 00:18:36.600 --> 00:18:41.200 modis. Sandal ini biasanya model selop atau bisa 255 00:18:41.200 --> 00:18:44.300 digunakan dengan tali belakang. Namun, sebagian besar pasien 256 00:18:44.300 --> 00:18:46.500 menolak menggunakannya. Mereka menyimpannya di rak. Mereka tidak menggunakannya 257 00:18:46.500 --> 00:18:50.000 dengan benar. Jadi, sarankan pasien untuk menggunakan alas kaki MCP, polimer mikroseluler 258 00:18:50.000 --> 00:18:54.800 di dalam rumah maupun di luar rumah. Dan jika 259 00:18:54.800 --> 00:18:58.100 pasien berkata saya ingin pergi ke kantor, jadi bisakah saya 260 00:18:58.100 --> 00:19:01.000 menggunakan sepatu ini? Ya, Anda bisa menggunakan sepatu tersebut tetapi sebaiknya gunakan 261 00:19:01.000 --> 00:19:05.200 sol dalam, sol dalam yang bagus, sol dalam MCP. Ini adalah aspek pencegahan 262 00:19:05.300 --> 00:19:10.000 dan seseorang harus lebih memperhatikan kaki dibandingkan seberapa besar Anda 263 00:19:10.000 --> 00:19:14.600 memberi perhatian pada kaki Anda. Jadi, lebih dari ini, saya rasa 264 00:19:14.600 --> 00:19:17.900 pengelolaannya akan lebih mudah untuk indikasi di sini. Baik, Pak. 265 00:19:18.100 --> 00:19:22.300 Pak, beralih ke pertanyaan berikutnya yaitu komplikasi neurologis apa 266 00:19:22.300 --> 00:19:27.300 pada diabetes yang menyebabkan mati rasa distribusi stocking-glove jika 267 00:19:27.300 --> 00:19:31.000 Anda ingin menjelaskan lebih lanjut? Lihat, stocking-glove hanyalah 268 00:19:31.000 --> 00:19:35.000 fitur tambahan dari apa yang kita katakan pada pertanyaan sebelumnya. 269 00:19:35.600 --> 00:19:39.300 Jadi, yang pertama menyerang serabut kecil. Itulah yang dialami pasien 270 00:19:39.300 --> 00:19:43.100 yang kita bicarakan. Mereka hanya merasakan nyeri terbakar. Namun seiring 271 00:19:43.300 --> 00:19:47.900 perkembangan penyakit, ini berakhir pada deformitas glove and stock di mana 272 00:19:48.100 --> 00:19:53.400 Anda bisa melihat dari distal ke proksimal tingkat mati rasa, defisit 273 00:19:53.400 --> 00:19:58.100 motorik di kedua lengan dan tungkai bawah. Oleh karena itu, pasien 274 00:19:58.100 --> 00:20:02.100 mungkin, dari sudut pandang pasien, mereka akan 275 00:20:02.100 --> 00:20:05.100 datang dengan keluhan bahwa tulisan tangan saya telah berubah. Saya tidak 276 00:20:05.100 --> 00:20:08.300 mampu merasakan kaki saya. Saya merasa seolah-olah saya tidak berjalan 277 00:20:08.300 --> 00:20:12.500 seperti hantu. Saya tidak merasakan kaki atau telapak kaki saya 278 00:20:12.700 --> 00:20:15.400 di lantai. Saya tidak mampu merasakan perbedaan antara panas 279 00:20:15.400 --> 00:20:19.100 dan dingin. Mereka bahkan mungkin datang dengan ulkus termal dll. 280 00:20:19.900 --> 00:20:23.300 Beginilah deformitas stocking-glove sebagian besar terlihat pada 281 00:20:23.600 --> 00:20:28.600 campuran sebagian besar motorik dan sensorik 282 00:20:28.900 --> 00:20:32.900 neuropati dan lebih ke serabut otot besar. Jadi, ini berada di 283 00:20:32.900 --> 00:20:36.900 tahap lanjut neuropati di mana seseorang harus mementingkan bukan 284 00:20:36.900 --> 00:20:41.000 hanya alas kaki, bukan hanya kontrol glikemik. Tapi kita harus berhati-hati 285 00:20:41.200 --> 00:20:46.900 sangat waspada terhadap kemungkinan terjadinya infeksi. Jadi, 286 00:20:47.300 --> 00:20:52.000 perlunya melakukan pedikur, Anda tahu, sekali dalam 287 00:20:52.000 --> 00:20:56.000 seminggu dan seseorang perlu merawat kaki dan seseorang perlu 288 00:20:56.000 --> 00:21:00.500 merawat tangan. Perlu fisioterapi untuk mengubah kelemahan 289 00:21:00.500 --> 00:21:05.600 motorik menjadi perbaikan yang lebih baik. Pasien mungkin berkata 290 00:21:05.600 --> 00:21:08.900 saya ingin jalan-jalan di teras dan hal lainnya. Jadi, 291 00:21:08.900 --> 00:21:12.000 hindari pasien berjalan di teras, lebih baik berjalan di 292 00:21:12.000 --> 00:21:15.100 permukaan tanah dengan bantuan tongkat penyangga. Jadi, inilah 293 00:21:15.100 --> 00:21:20.100 perubahan-perubahan kecil tersebut. Namun seseorang akan bertanya kepada kami di 294 00:21:20.100 --> 00:21:23.900 pengaturan klinis, bisakah ini pulih? Dan itulah jawaban 295 00:21:23.900 --> 00:21:27.200 yang harus kami berikan terkait dengan kontrol glikemik yang ketat. 296 00:21:27.200 --> 00:21:31.500 Pasien sudah menjalani kontrol glikemik ketat setelah waktu yang 297 00:21:31.500 --> 00:21:35.900 sangat lama dan kemudian jenis deformitas ini sudah dimulai. Ini 298 00:21:35.900 --> 00:21:41.000 lebih merupakan kerusakan permanen. Jadi, ya, kita bisa mempertimbangkan dari 299 00:21:41.000 --> 00:21:44.900 sudut pandang glikemik, kita bisa mempertimbangkan penambahan insulin basal. 300 00:21:44.900 --> 00:21:49.100 Tidak salah untuk memulainya. Itu justru akan melindungi organ dan 301 00:21:49.100 --> 00:21:54.600 mencegah progresi lebih lanjut ke penyakit stadium akhir. Jadi, di sini kita telah gagal 302 00:21:54.600 --> 00:21:59.700 dalam pencegahan primer, sekunder, dan faktanya pencegahan tersier. Sekarang, kita harus 303 00:22:01.000 --> 00:22:04.600 tidak membiarkan pasien jatuh ke penyakit stadium akhir. Jadi, 304 00:22:04.600 --> 00:22:09.700 seseorang harus berhati-hati dalam menangani deformitas glove-stock ini. 305 00:22:09.800 --> 00:22:14.400 Mereka mungkin juga mengalami otonom. Jadi, pertimbangkan semua 306 00:22:14.500 --> 00:22:19.400 kemungkinan komplikasi dalam kasus ini. Baiklah, Pak. Pak, lanjut ke 307 00:22:19.400 --> 00:22:24.400 pertanyaan berikutnya yaitu apa saja komplikasi endokrin yang tidak biasa 308 00:22:24.400 --> 00:22:28.400 yang bisa muncul pada diabetes jangka panjang? Jika Anda ingin 309 00:22:28.400 --> 00:22:33.600 menyoroti beberapa kasus atau ini sangat tidak biasa 310 00:22:33.600 --> 00:22:37.600 seperti yang dikatakan pertanyaan itu, bahkan kami telah melihat kasus, 311 00:22:37.600 --> 00:22:42.800 insulinoma, pada pankreas itu sendiri. Kami memiliki kasus berbeda seperti insulinoma 312 00:22:43.200 --> 00:22:48.000 di mana pasien datang dengan, Anda tahu, gula darah yang berfluktuasi tinggi. Pasien 313 00:22:48.000 --> 00:22:52.600 telah menggunakan OHO atau insulin. Namun kemudian datang berulang kali ke 314 00:22:52.600 --> 00:22:56.600 rumah sakit dengan gejala glukosa rendah. Mereka bahkan mungkin masuk 315 00:22:56.600 --> 00:23:01.800 ke tahap neuroglikemia, neurohiperglikemia dengan episode kejang dan hal lainnya. 316 00:23:01.800 --> 00:23:06.700 Jadi, kita harus mempertimbangkan untuk memeriksa kadar C-peptide, kadar insulin, 317 00:23:07.000 --> 00:23:12.300 kadar insulin puasa dan mungkin mencari, Anda tahu, 318 00:23:12.400 --> 00:23:17.600 massa di pankreas di mana seseorang harus menyingkirkan kemungkinan insulinoma. 319 00:23:18.400 --> 00:23:22.500 Nah, ini adalah hormon itu sendiri. Ada kasus lain yang disebut 320 00:23:22.500 --> 00:23:27.500 FCPD, yang juga menyebabkan diabetes sekunder. Dalam kasus seperti itu, mungkin 321 00:23:27.500 --> 00:23:32.900 karena batu terkalsifikasi di saluran pankreas atau 322 00:23:32.900 --> 00:23:38.000 ini bisa menjadi dampak alkohol yang harus dipertimbangkan, 323 00:23:38.100 --> 00:23:42.500 Anda tahu, pasien bisa masuk ke tahap adenokarsinoma. 324 00:23:43.000 --> 00:23:48.100 Jadi, itu harus dipertimbangkan terkait pankreas. Kedua, 325 00:23:48.100 --> 00:23:52.500 tiroid dan diabetes saling berhubungan. Jadi, pasien yang memiliki goiter, yang 326 00:23:52.500 --> 00:23:56.200 sangat sering terlihat saat ini, yaitu MNG. Namun lebih dari itu, 327 00:23:56.200 --> 00:23:59.300 dalam kasus hipertiroidisme dengan tirotoksikosis, seseorang harus sangat 328 00:23:59.300 --> 00:24:06.500 berhati-hati dalam menyingkirkan karsinoma tiroid, karsinoma meduler. Selain 329 00:24:06.500 --> 00:24:11.400 itu, kami juga melihat kasus tertentu, terutama hormon seksual. 330 00:24:11.800 --> 00:24:16.400 Pasien datang dengan, Anda tahu, disfungsi seksual, disfungsi ereksi. Saya rasa 331 00:24:17.100 --> 00:24:22.200 pertanyaan mulai muncul sedikit. Tapi sebagian besar yang terjadi adalah, 332 00:24:22.200 --> 00:24:26.500 Anda tahu, dalam kasus pria, mereka datang dengan masalah penis 333 00:24:26.800 --> 00:24:31.800 seperti prostatitis, dll. Jadi, setelah Anda mempertimbangkan terutama diabetes 334 00:24:31.800 --> 00:24:35.400 tipe satu dan diabetes tipe dua untuk melakukan sirkumsisi guna 335 00:24:35.400 --> 00:24:41.300 menghindari kanker di area penis. Itu adalah satu hal lain. Selain 336 00:24:41.300 --> 00:24:46.000 itu, tidak banyak komplikasi yang pernah saya alami. 337 00:24:46.000 --> 00:24:51.200 Ya. Jadi, 338 00:24:51.400 --> 00:24:55.100 kita bisa lanjut ke pertanyaan berikutnya. Baiklah, Pak. Pak, beralih 339 00:24:55.100 --> 00:24:59.400 ke pertanyaan berikutnya, yaitu bagaimana ketoasidosis diabetik bermanifestasi pada 340 00:24:59.400 --> 00:25:04.700 pasien dengan diabetes tipe satu? Ya. Jadi, KAD adalah fitur yang 341 00:25:05.000 --> 00:25:09.200 sangat umum. Saya rasa setiap dokter pasti pernah mengalaminya di ruang 342 00:25:09.200 --> 00:25:14.300 klinis gawat darurat mereka. Seseorang akan datang ke ruang klinis, terutama 343 00:25:14.300 --> 00:25:19.200 pria muda dan wanita dengan napas pendek yang cepat, napas 344 00:25:19.200 --> 00:25:24.400 cepat dengan, Anda tahu, napas berbau buah, begitu sebutannya. Bersamaan 345 00:25:24.400 --> 00:25:29.200 dengan itu, kelelahan umum, kelemahan, penurunan berat badan, terlalu banyak buang air kecil, 346 00:25:29.600 --> 00:25:34.700 buang air kecil yang tidak terkontrol dan dengan dehidrasi berat. Pasien mungkin datang 347 00:25:34.700 --> 00:25:38.800 sebagai onset pertama diabetes tipe satu atau sudah diketahui 348 00:25:38.800 --> 00:25:42.900 menderita diabetes tipe satu tetapi tidak terkontrol. Sekarang, ada aspek-aspek lain 349 00:25:42.900 --> 00:25:46.000 dalam diabetes tipe satu yang saya lihat dalam praktik klinis saya. 350 00:25:46.000 --> 00:25:51.200 Sebagai contoh, penggunaan asupan insulin yang tidak tepat. Biasanya 351 00:25:51.200 --> 00:25:55.200 pasien melakukan kesalahan dalam mengambil, Anda tahu, dalam menyuntikkan insulin di 352 00:25:55.200 --> 00:26:00.800 area subkutan. Entah pasien mungkin menyuntik di luar pakaian melalui 353 00:26:00.800 --> 00:26:04.100 pakaian mereka, yang akan menyebabkan masalah lain berupa 354 00:26:04.100 --> 00:26:09.300 infeksi itu sendiri. Kedua, pasien mungkin menusuk di area 355 00:26:09.300 --> 00:26:14.400 yang sama yang bisa Anda periksa dengan melihat kemerahan atau kehitaman 356 00:26:14.400 --> 00:26:18.400 atau area hipertrofi. Jadi, ini adalah area di mana insulin tidak 357 00:26:18.400 --> 00:26:22.600 bahkan menyebar dengan baik di subkutan. Jadi, dengan demikian pasien berakhir dalam 358 00:26:22.700 --> 00:26:28.100 KAD. Selain itu, saya melihat banyak infeksi, terutama saluran kemih 359 00:26:28.100 --> 00:26:34.400 atau keracunan makanan atau gastroenteritis akut atau infeksi apa pun yang 360 00:26:34.500 --> 00:26:38.300 pasien, Anda tahu, abaikan dan mereka datang mungkin setelah dua hingga tiga 361 00:26:38.300 --> 00:26:41.500 hari. Jadi, mereka akhirnya mengalami keton dalam urine. Mereka datang dengan 362 00:26:41.700 --> 00:26:45.500 semua Jadi, apa yang harus dilakukan oleh seorang dokter? 363 00:26:46.500 --> 00:26:51.500 ABG sederhana adalah andalannya. Jadi, setelah ABG menyatakan oke, 364 00:26:51.500 --> 00:26:55.100 asidosis metabolik sekunder akibat infeksi, jadi kita harus mengobati 365 00:26:55.100 --> 00:27:00.300 infeksi itu sendiri. Saya antibiotik. Hal pertama adalah kita harus 366 00:27:00.300 --> 00:27:03.600 mengatasi keton dalam urine. Jadi, cairan IV adalah andalan 367 00:27:03.600 --> 00:27:08.600 kedua. Dan ketiganya, tentu saja, infus insulin. Jadi, yang mana 368 00:27:08.600 --> 00:27:14.000 insulin yang biasanya kami rekomendasikan dalam infus insulin adalah insulin reguler. Baik 369 00:27:14.000 --> 00:27:19.000 itu bisa atau juga bisa menggunakan Humalog U-100 370 00:27:19.100 --> 00:27:24.300 Pro tapi sebagian besar insulin reguler biasanya dipertimbangkan dalam pengaturan klinis. 371 00:27:25.200 --> 00:27:30.200 Kemudian setelah mengendalikan infeksi, setelah mengendalikan DKA, seseorang harus 372 00:27:30.200 --> 00:27:35.300 sangat berhati-hati dalam memberikan edukasi kepada pasien terutama tipe 373 00:27:35.300 --> 00:27:40.400 satu tentang cara mencegah Anda tahu, cara-cara yang salah dalam 374 00:27:40.400 --> 00:27:45.300 mengonsumsi insulin dan cara penyimpanan insulin yang salah. Faktanya, sebagian besar 375 00:27:45.300 --> 00:27:49.000 kasus mereka mengatakan mereka tidak memiliki fasilitas penyimpanan yang layak. Jadi, 376 00:27:49.000 --> 00:27:53.800 apa metode alternatif lainnya? Ada kantong es dan semua yang 377 00:27:53.800 --> 00:27:57.900 bisa dicari jika kulkas tidak tersedia atau seseorang 378 00:27:57.900 --> 00:28:03.300 bisa menggunakan, Anda tahu, menutup kartrid atau pena insulin di dalam 379 00:28:03.400 --> 00:28:07.800 pot, wadah pot. Ada berbagai metode lain di mana seseorang harus 380 00:28:08.400 --> 00:28:12.000 menekankan pasien untuk melakukannya. Jadi, itu karena terlalu 381 00:28:12.000 --> 00:28:15.700 banyak penerimaan DKA dalam setahun sebenarnya tidak baik. Jadi, itu 382 00:28:15.700 --> 00:28:20.100 berujung pada komplikasi. Jadi, sebisa mungkin, diabetes tipe satu 383 00:28:20.100 --> 00:28:24.900 seharusnya tidak dirawat, yang berarti mereka telah diperkuat, mereka telah mengambil 384 00:28:24.900 --> 00:28:29.600 semua instruksi dari dokter untuk tidak melakukan 385 00:28:29.600 --> 00:28:34.800 kesalahan apa pun. Baiklah, Pak. Pak, karena Anda sudah 386 00:28:34.800 --> 00:28:38.700 membahas tentang ISK, pertanyaan kami berikutnya adalah bagaimana Anda dapat menangani ISK 387 00:28:38.700 --> 00:28:43.800 pada pasien diabetes? Oke. Jadi, ISK pria dan 388 00:28:43.800 --> 00:28:47.200 wanita, pria kita semua tahu kita harus melihat ke area 389 00:28:47.800 --> 00:28:53.100 prepusium, area skrotum untuk mencari komplikasi, cedera, 390 00:28:53.100 --> 00:28:58.200 atau luka bakar prostatitis itu sendiri. Jika seseorang mengalami 391 00:28:58.200 --> 00:29:01.900 luka bakar prostatitis berulang, seseorang harus menjalani sirkumsisi untuk mencegah ISK. 392 00:29:02.300 --> 00:29:05.400 Namun selain itu, ada banyak kasus insiden kalkuli ginjal, 393 00:29:05.400 --> 00:29:10.600 kita melihat kalkuli kandung kemih, yang tidak ditangani 394 00:29:10.600 --> 00:29:14.900 dan atau diabaikan atau mereka mungkin hanya terus minum air tanpa 395 00:29:14.900 --> 00:29:18.600 mendapatkan perhatian yang layak dari dokter. Jadi, kasus seperti itu, ya, kita harus 396 00:29:18.600 --> 00:29:22.200 melakukan pencitraan untuk mencari tahu di mana tepatnya masalahnya. 397 00:29:22.200 --> 00:29:25.500 Salah satunya adalah untuk menyingkirkan, Anda tahu, kalkuli atau apakah 398 00:29:25.500 --> 00:29:30.500 itu karena urine yang tidak tertahan. Bisa jadi juga masalah prostat, 399 00:29:30.500 --> 00:29:33.300 pada BPH juga, retensi urine bisa menjadi salah satu alasan untuk 400 00:29:33.300 --> 00:29:37.500 ISK. Jadi, seseorang harus memperhatikan ukuran prostat. Jadi, kalkuli, 401 00:29:37.500 --> 00:29:43.200 ukuran prostat, kista apa pun di ginjal atau 402 00:29:43.200 --> 00:29:47.500 obat-obatan tertentu. Nah, yang saya sebutkan sebelumnya adalah penyebab utama. 403 00:29:47.600 --> 00:29:50.800 Penyebab sekunder, ada obat-obatan yang dapat menyebabkan, terutama dalam 404 00:29:50.800 --> 00:29:55.800 manajemen diabetes. Jadi, obat-obatan seperti penghambat SGLT2, ya, 405 00:29:55.900 --> 00:30:01.200 obat ini bekerja di ginjal dengan cara tidak menyerap kembali glukosa. 406 00:30:01.500 --> 00:30:04.800 Jadi, apa yang terjadi? Ya, Anda akan memiliki glukosa urin plus plus 407 00:30:04.800 --> 00:30:07.800 plus plus tetapi gula dalam darah akan normal. Glukosa 408 00:30:07.800 --> 00:30:11.600 glukosa darah akan normal. Dalam kasus seperti itu, ya, mungkin ada 409 00:30:11.600 --> 00:30:14.600 kecenderungan untuk terkena infeksi saluran kemih jika kebersihannya 410 00:30:14.600 --> 00:30:19.700 buruk atau ada batu yang tidak diperhatikan atau tidak diobati 411 00:30:20.000 --> 00:30:24.400 atau ada kista atau ada hipertrofi prostat jinak. Dalam kasus 412 00:30:24.400 --> 00:30:29.500 tersebut, seseorang harus sangat berhati-hati dalam memulai penghambat SGLT2. 413 00:30:29.500 --> 00:30:32.900 Jika memang diindikasikan untuk tujuan lain seperti perbaikan fungsi jantung. 414 00:30:33.600 --> 00:30:38.100 Jadi, saya sarankan dalam kasus seperti ini untuk menghindari penghambat SGLT2 415 00:30:38.100 --> 00:30:43.000 dan menggunakan obat lain untuk kontrol glikemik yang ketat. Dan setelah 416 00:30:43.600 --> 00:30:48.300 penyebab utamanya terselesaikan, Anda tahu, 417 00:30:48.300 --> 00:30:53.600 baik melalui pengangkatan atau pengobatan BPH dll, maka bisa beralih ke penghambat SGLT2. 418 00:30:53.800 --> 00:31:00.100 Ini adalah penyebab sekunder. Namun lebih dari itu, 419 00:31:00.100 --> 00:31:02.800 memilih antibiotik untuk pasien ini harus sedikit lebih 420 00:31:02.800 --> 00:31:06.900 hati-hati. Saya rasa untuk pertanyaan itu kita memiliki pertanyaan 421 00:31:06.900 --> 00:31:10.400 lain untuk itu, yaitu yang ke-11. Jadi, itu akan saya 422 00:31:10.400 --> 00:31:13.400 bahas di sana. Seseorang harus sangat berhati-hati dalam memulai 423 00:31:13.400 --> 00:31:17.300 antibiotik karena terlalu banyak antibiotik sebenarnya tidak baik. Jadi, kita harus 424 00:31:17.300 --> 00:31:22.400 melakukan kultur sensitivitas agar mendapatkan kontrol yang tepat. Baiklah, 425 00:31:22.400 --> 00:31:27.100 pak. Pak, beralih ke pertanyaan berikutnya yang sekali lagi 426 00:31:27.100 --> 00:31:32.100 merupakan komplikasi umum, yaitu bagaimana disfungsi ereksi dikaitkan dengan 427 00:31:32.100 --> 00:31:36.800 diabetes dan apa saja langkah-langkah penanganannya? Ya. Jadi, disfungsi ereksi 428 00:31:36.800 --> 00:31:40.600 adalah salah satu yang paling umum di antara usia 20-an hingga 30-an yang kita 429 00:31:40.600 --> 00:31:44.700 lihat saat ini. Dari sudut pandang wanita, ya, kita melihat banyak 430 00:31:45.500 --> 00:31:50.500 pasien yang menjalani perawatan IVF dll. Jadi, bagaimana awalnya? 431 00:31:50.500 --> 00:31:53.700 Ini bermula dari, izinkan saya berbicara dari sudut pandang wanita terlebih dahulu. 432 00:31:54.300 --> 00:31:58.600 Mereka biasanya datang dengan, Anda tahu, PCOD dll. Pasien perlu 433 00:31:58.600 --> 00:32:03.700 ditangani sedini mungkin sehingga infertilitas dapat diobati. PCOD 434 00:32:03.700 --> 00:32:07.300 tidak lain adalah diabetes. Ini dari sudut pandang 435 00:32:07.300 --> 00:32:11.000 wanita. Jadi, seseorang harus berhati-hati dalam memulai pengobatan untuk 436 00:32:11.700 --> 00:32:16.300 mengetahui faktor risiko yang menyebabkan disfungsi seksual pada tahap lanjut. 437 00:32:16.900 --> 00:32:19.900 Jadi, PCOS perlu dikoreksi pada kasus wanita. Pada 438 00:32:19.900 --> 00:32:23.800 kasus pria, ya, disfungsi ereksi bisa disebabkan oleh 439 00:32:23.800 --> 00:32:28.300 prostatitis. Bisa juga karena gangguan stres. Lebih karena stres 440 00:32:29.000 --> 00:32:34.000 daripada masalah fisik apa pun. Gangguan stres, 441 00:32:34.000 --> 00:32:39.600 ya, itu hanya memperparah masalah dan karena itu, kita 442 00:32:39.600 --> 00:32:43.800 harus melakukan tes dengan pemeriksaan Doppler penis, melihat 443 00:32:43.800 --> 00:32:48.100 resistensi yang baik dari aliran ke area penis. Ataukah ini 444 00:32:48.100 --> 00:32:52.500 karena glikemik yang tidak terkontrol atau apakah karena 445 00:32:52.500 --> 00:32:57.500 kekurangan hormon atau apakah karena stres? Dan 446 00:32:57.500 --> 00:33:02.500 saat ini saya melihat lebih banyak kasus stres daripada penyebab 447 00:33:02.500 --> 00:33:09.800 hormonal lainnya. Ada obat-obatan yang bisa kita pertimbangkan namun 448 00:33:09.800 --> 00:33:13.000 seseorang harus sangat berhati-hati dalam mengidentifikasi apakah pasien berada di 449 00:33:13.000 --> 00:33:17.800 tahap neuropati otonom. Karena disfungsi ereksi banyak terlihat pada tahap otonom, 450 00:33:17.800 --> 00:33:19.800 terutama pada usia 40 tahun ke atas. Jadi, seseorang harus berhati-hati dalam mengetahui 451 00:16:43.300 --> 00:16:46.700 penyakit penyerta lainnya seperti penyakit jantung, vaskular, dll. Karena 452 00:16:47.700 --> 00:16:51.700 itu bisa berujung pada penyakit jantung iskemik lainnya. Jadi, ya, 453 00:16:53.300 --> 00:16:56.900 pengobatan itu sendiri memiliki obat yang baik yang biasanya 454 00:16:57.300 --> 00:16:57.300 ditangani oleh pakar kedokteran seksual. Namun selain itu, ya, 455 00:17:01.200 --> 00:17:02.100 diabetes sendiri bukan hanya soal OHA saja untuk diobati. 456 00:17:05.000 --> 00:17:05.600 Anda harus menambahkan insulin, baik basal atau premix, yang bisa 457 00:17:09.900 --> 00:17:14.200 sebenarnya membantu organ. Dan perhatikan berbagai, Anda 458 00:17:15.900 --> 00:17:19.300 tahu, pilihan yang tersedia bagi pasien untuk menangani disfungsi seksual 459 00:17:21.100 --> 00:17:24.400 daripada sekadar manajemen obat medis. Baiklah, 460 00:17:26.200 --> 00:17:27.700 Pak. Pak, beralih ke pertanyaan berikutnya yaitu komplikasi apa 461 00:17:30.700 --> 00:17:35.900 dari diabetes yang paling mungkin menyebabkan kematian jantung mendadak? Karena kematian 462 00:17:35.900 --> 00:17:36.800 jantung adalah topik hangat, bahkan anak kecil, 14 463 00:17:41.000 --> 00:17:44.600 tahun, saya baru membacanya kemarin. Jadi, jika Anda 464 00:17:44.600 --> 00:17:49.500 ingin menjelaskan bagaimana kesehatan jantung dan diabetes terkait dan 465 00:17:49.600 --> 00:17:49.600 apa saja komplikasinya? Lihat, pada diabetes, penyakit jantung 466 00:17:54.600 --> 00:17:55.300 sebagian besar tidak bergejala. Jadi, kami menyebutnya sebagai penyakit jantung iskemik senyap. 467 00:17:58.600 --> 00:18:02.500 Biasanya, pasien tidak datang dengan nyeri dada, melainkan rasa terbakar di dada atau kesulitan 468 00:18:03.800 --> 00:18:07.000 saat berjalan dan sebagainya. Dan mungkin mereka bahkan tidak akan mengatakan nyeri di 469 00:18:08.500 --> 00:18:11.400 lengan kiri atau sisi lengan. Tapi mereka akan datang dengan 470 00:18:12.300 --> 00:18:13.600 presentasi diabetes yang tidak terkontrol 471 00:34:52.900 --> 00:34:58.200 atau bisa juga dengan nefropati dan retinopati lainnya 472 00:34:58.200 --> 00:35:03.100 juga. Namun dalam kasus ini, kita juga harus berhati-hati dari 473 00:35:03.100 --> 00:35:07.200 sisi kita untuk melakukan EKG bagi pasien yang sudah memiliki kontrol 474 00:35:07.200 --> 00:35:11.000 glikemik buruk dengan nefropati. Kita tidak bisa menunggu enam bulan sekali untuk EKG 475 00:35:11.000 --> 00:35:14.000 atau tindakan lainnya. Jadi, kita bisa mempertimbangkan EKG setidaknya 476 00:35:14.000 --> 00:35:19.300 sekali dalam tiga bulan dan melakukan, Anda tahu, tes beban 477 00:35:19.300 --> 00:35:22.500 latihan fisik. Dan tes treadmill untuk satu hingga enam bulan menyingkirkan 478 00:35:22.500 --> 00:35:27.600 adanya penyakit jantung iskemik. Nah, ini satu sisi. Kedua, 479 00:35:27.600 --> 00:35:31.500 dalam kasus neuropati otonom, seseorang tidak akan mengetahui tentang 480 00:35:31.500 --> 00:35:36.700 gejala nyeri dada, maupun kadar gula rendah. Nah, bagaimana diabetes 481 00:35:36.700 --> 00:35:40.700 apakah menyebabkan penyakit jantung iskemik? Ini bagaikan pedang bermata dua. 482 00:35:40.700 --> 00:35:44.000 Terlalu banyak gula juga dapat menyebabkan penyakit jantung iskemik. Bahkan 483 00:35:44.000 --> 00:35:48.000 gula yang sangat rendah juga dapat menyebabkan penyakit jantung iskemik. Jadi, seseorang 484 00:35:48.000 --> 00:35:52.800 seharusnya tidak memiliki kadar gula kurang dari 90, terutama bagi usia 60 ke atas 485 00:35:52.800 --> 00:35:58.000 saat pasien sudah didiagnosis dengan neuropati otonom. Jadi, mereka 486 00:35:58.000 --> 00:36:03.200 biasanya tidak merespons kadar gula rendah, melainkan mereka 487 00:36:03.200 --> 00:36:07.000 diamati oleh orang kedua atau orang ketiga 488 00:36:07.000 --> 00:36:10.100 bahwa dia sedang mengalami kadar gula rendah. Mereka sendiri 489 00:36:10.100 --> 00:36:15.500 secara subjektif tidak, Anda tahu, menyampaikannya 490 00:36:15.500 --> 00:36:19.100 sebagai gejala. Atau mereka tidak bisa merasakan tanda-tandanya. Jadi, pasien-pasien 491 00:36:19.100 --> 00:36:23.800 itulah yang kami lihat mengalami infark miokard di sisi tempat tidur, 492 00:36:24.000 --> 00:36:29.400 terutama di tengah malam. Jadi, di sini seberapa ketat pengendalian yang 493 00:36:29.400 --> 00:36:33.800 diperlukan, tidak terlalu ketat. Kita harus terkontrol, ya, 494 00:36:33.900 --> 00:36:37.400 tapi tidak terlalu ketat. Jadi, memilih obat sangatlah penting. 495 00:36:37.600 --> 00:36:41.300 Seseorang harus memperhatikan kadar gula, terutama di tengah malam, pukul 2:00, 4:00 496 00:36:41.300 --> 00:36:45.300 pagi, dan 6:00 pagi. Jadi, lebih dari kadar gula siang hari di mana 497 00:36:45.300 --> 00:36:49.800 orang biasanya fokus mengidentifikasi gula rendah jika 498 00:36:49.800 --> 00:36:54.300 pasien mengeluh atau tidak. Namun, terutama di tengah malam, tidak ada yang 499 00:36:54.300 --> 00:36:58.100 benar-benar bisa memeriksanya. Jadi, saya bisa mengecek pukul 2:00, 4:00 500 00:36:58.100 --> 00:37:02.500 pagi, 6:00 pagi, atau menggunakan pemantau glukosa kontinu, yang memberikan 501 00:37:02.900 --> 00:37:07.600 fenomena Somogyi atau fenomena fajar. Mempertimbangkan fenomena Somogyi 502 00:37:07.600 --> 00:37:11.700 atau fenomena fajar, kita dapat memilih obat atau insulin yang sesuai dan 503 00:37:11.700 --> 00:37:14.700 menyelamatkan pasien agar kita tidak memberikan pengendalian yang terlalu 504 00:37:14.700 --> 00:37:19.900 ketat, mengurangi intensitas obat yang tinggi terutama di malam hari. 505 00:37:20.700 --> 00:37:23.300 Jadi, ini adalah beberapa obat jantung yang biasanya saya lihat 506 00:37:23.300 --> 00:37:28.600 di lingkungan klinis rumah sakit saya, terutama pada neuropati otonom. Dan 507 00:37:28.700 --> 00:37:34.000 pada diabetes tipe satu, biasanya tidak, mereka sering datang dengan 508 00:37:34.700 --> 00:37:39.700 episode hiperglikemik yang tidak tertangani. Namun, mereka akan memiliki pendekatan 509 00:37:39.700 --> 00:37:42.800 yang berbeda karena biasanya mereka penderita diabetes tipe satu yang sudah menggunakan 510 00:37:42.800 --> 00:37:46.100 insulin sejak lama. Mereka entah bagaimana tahu 511 00:37:46.100 --> 00:37:49.900 cara mengelolanya. Jadi, mereka menutupi gejalanya dengan mengonsumsi 512 00:37:50.100 --> 00:37:54.000 makanan manis atau mereka mencoba untuk mengelolanya. 513 00:37:54.000 --> 00:37:56.900 Tetapi untuk diabetes tipe dua saat mengganti OHA ke insulin 514 00:37:57.100 --> 00:38:00.000 secara tiba-tiba dan di saat yang sama pasien 515 00:38:00.000 --> 00:38:04.800 mengalami neuropati otonom, ini menjadi tantangan yang lebih sulit. Jadi, 516 00:38:04.800 --> 00:38:09.900 selalu disarankan untuk merawat pasien di rumah sakit, memantau di bawah 517 00:38:09.900 --> 00:38:15.800 pengawasan ketat, mengobati pasien, lalu menindaklanjutinya di rumah. 518 00:38:15.800 --> 00:38:20.100 Baik, Pak. Pak, lanjut ke pertanyaan kedua terakhir untuk sesi 519 00:38:20.100 --> 00:38:24.400 hari ini, yaitu bagaimana resistensi antibiotik memengaruhi pengobatan diabetes? 520 00:38:25.000 --> 00:38:28.100 Ya. Jadi, resistensi antibiotik adalah topik umum saat ini. Kami memiliki begitu 521 00:38:28.100 --> 00:38:31.200 terlalu banyak perang dengan antibiotik dan tidak ada yang lama bekerja 522 00:38:31.200 --> 00:38:36.300 saat ini. Namun pada diabetes, terutama orang dengan gangguan imun di mana kita harus 523 00:38:36.300 --> 00:38:40.300 berhati-hati untuk memulai antibiotik. Jadi, infeksi apa pun bisa berupa 524 00:38:41.200 --> 00:38:46.300 diare atau infeksi saluran kemih atau Anda tahu, ISPA atas atau 525 00:38:46.300 --> 00:38:55.100 ISPA bawah, seseorang harus berhati-hati setidaknya melakukan 526 00:49:19.600 --> 00:49:21.600 pemeriksaan dasar sederhana seperti kultur sputum untuk melihat pewarnaan gram mana 527 00:38:55.100 --> 00:38:58.600 dan hal lainnya untuk mengetahui obat mana yang sensitif atau cukup 528 00:38:58.600 --> 00:39:03.800 sensitif atau menengah atau resisten. Jadi, itu sebenarnya akan membantu untuk 529 00:39:03.800 --> 00:39:07.400 memilih antibiotik dan pada saat yang sama obat yang dijual bebas, yang 530 00:39:07.400 --> 00:39:12.200 sangat umum saat ini, bisa juga Anda tahu, mengedukasi pasien 531 00:39:12.200 --> 00:39:15.100 untuk tidak membelinya dan kemudian mendatangi dokter di 532 00:39:15.100 --> 00:39:20.200 tahap mana pun. CBC dasar sederhana, kultur 533 00:39:20.200 --> 00:39:25.000 urine atau kultur sputum atau studi kultur feses sebenarnya akan membantu untuk 534 00:39:25.500 --> 00:39:29.400 mengobati pasien. Dan jika resistensi antibiotik sudah 535 00:39:29.400 --> 00:39:33.300 terbentuk, maka kita harus menyarankan pasien untuk menjalani rawat inap daripada 536 00:39:33.300 --> 00:39:37.600 menjalani pengobatan di klinik setiap saat. Dan sejauh 537 00:39:39.500 --> 00:39:42.500 keputusan diabetik yang diperhatikan, ketika kita menggunakan antibiotik dosis tinggi, seseorang harus 538 00:39:42.500 --> 00:39:46.000 cukup berhati-hati untuk melihat tes fungsi hati dan tes 539 00:39:46.000 --> 00:39:51.000 fungsi ginjal karena kita tidak bisa memberikan Anda tahu, meropenem 2 gram 540 00:39:51.000 --> 00:39:53.800 tiga kali sehari untuk pasien yang sudah berada di stadium 541 00:39:53.800 --> 00:39:58.800 tiga. Jadi, seseorang harus berhati-hati tentang AKI pada CKD 542 00:39:59.000 --> 00:40:02.500 pada saat yang sama. Jadi, terus periksa fungsi ginjal Anda, terus periksa 543 00:40:02.500 --> 00:40:07.500 fungsi ginjal dan fungsi hati selama pengaturan rawat inap dan 544 00:40:07.500 --> 00:40:12.200 itu sebenarnya akan membantu untuk menentukan dosis selama masa 545 00:40:12.200 --> 00:40:17.200 perawatan. Baik, Pak. Pak, beralih ke pertanyaan terakhir 546 00:40:17.200 --> 00:40:20.800 untuk sesi hari ini, yaitu apa poin penting Anda sejauh 547 00:40:20.800 --> 00:40:24.000 terkait komplikasi diabetes jika Anda ingin menyoroti beberapa 548 00:40:24.000 --> 00:40:28.500 di antaranya. Begitu banyak komplikasi saat ini, Anda tahu, pada saat 549 00:40:28.500 --> 00:40:31.900 awalnya saya lihat di pengaturan klinis saya. Itu berarti kita sudah 550 00:40:33.300 --> 00:40:37.100 melewatkan kasus-kasus ini untuk waktu yang lama. Sekarang, pemerintah telah mengambil 551 00:40:37.100 --> 00:40:42.300 inisiatif dalam mengidentifikasi tingkat deteksi terutama di 552 00:40:42.800 --> 00:40:45.900 pengaturan publik. Jika Anda berbicara, jika Anda jika Anda bertanya kepada saya seseorang sekitar 553 00:40:45.900 --> 00:40:48.900 25 tahun yang lalu, hanya ada kesempatan untuk menjelaskan. Tapi saat ini 554 00:40:48.900 --> 00:40:51.500 lebih ke arah populasi. Jadi, seseorang tidak perlu 555 00:40:51.500 --> 00:40:55.800 khawatir tentang pengurangan diabetes atau pengurangan hipertensi yang sudah terjadi 556 00:40:56.600 --> 00:41:00.700 dari usia 32 18 tahun saat ini. Tapi itu lebih dari 557 00:41:00.700 --> 00:41:03.800 pengurangan bahwa kita perlu memulai pengobatan sedini 558 00:41:03.800 --> 00:41:08.400 mungkin dan tingkat kontrolnya. Lihat, di pemerintah Tamil Nadu, kami memiliki 559 00:41:08.400 --> 00:41:14.300 penelitian yang mengatakan bahwa sekitar 10,5% diabetes dan 560 00:41:15.300 --> 00:41:20.600 tekanan darah secara bersamaan prevalensinya yang mana hanya sekitar 7% 561 00:41:20.600 --> 00:41:24.600 berada di tingkat terkendali, tingkat kendali yang baik. Sisa 93% tidak 562 00:41:24.600 --> 00:41:26.900 tingkat terkendali. Nah, ini adalah pasien yang akhirnya mengalami 563 00:41:26.900 --> 00:41:32.500 komplikasi makrovaskular dan berakhir pada makrovaskular. Jadi, sekarang 2030 564 00:41:32.500 --> 00:41:36.600 tujuan berkelanjutan yang akan datang untuk mengurangi tingkat kematian dini 565 00:41:37.500 --> 00:41:41.400 lebih dari sepertiga. Terlalu sulit kecuali kita semua 566 00:41:41.400 --> 00:41:47.300 duduk bersama, Anda tahu, melihat komplikasi itu sendiri daripada memberikan 567 00:41:47.300 --> 00:41:51.100 obat dan memilih obat untuk pendekatan jangka panjang daripada 568 00:41:51.100 --> 00:41:56.400 pendekatan jangka pendek yang sebenarnya akan membantu kita uh mendeteksi dini 569 00:41:56.500 --> 00:42:01.600 lalu mencegah kerusakan organ akhir. Jadi, jadi 570 00:42:01.600 --> 00:42:05.000 dalam kondisi ketika pasien datang kepada Anda, mohon pertimbangkan semua 571 00:42:05.000 --> 00:42:07.200 di satu tempat agar pasien tidak perlu pergi ke sana 572 00:42:07.200 --> 00:42:12.200 dan ke sini. Itu adalah penyebab lain hilangnya tindak lanjut. Jadi, 573 00:42:12.400 --> 00:42:15.500 ini adalah perubahan-perubahan kecil yang bisa kita lakukan di 574 00:42:15.500 --> 00:42:19.600 pengaturan klinis kita. Sangat tepat disebutkan, Pak. Pak, dengan ini saya ingin 575 00:42:19.600 --> 00:42:22.500 mengakhiri sesi hari ini. Terima kasih banyak atas waktu Anda. Terima 576 00:42:22.500 --> 00:42:27.800 kasih banyak karena telah melakukan sesuatu di luar sesi biasa 577 00:42:27.800 --> 00:42:31.400 apa pun. Ini sangat berwawasan dan saya yakin pemirsa kita akan 578 00:42:31.400 --> 00:42:34.900 mendapatkan banyak informasi dari sesi ini. Sangat menantikan 579 00:42:34.900 --> 00:42:37.100 untuk menjamu Anda lagi di platform kami. Terima kasih banyak atas 580 00:42:37.100 --> 00:42:39.200 waktu Anda, Pak. Terima kasih. Terima kasih banyak.