WEBVTT

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00:00:10.100 --> 00:00:15.200
Bonjour à tous. Mon sujet de discussion aujourd'hui est la rectocolite

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00:00:15.200 --> 00:00:20.400
hémorragique. J'ai pensé que le public serait composé de

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00:00:20.400 --> 00:00:25.600
médecins internes, de résidents en médecine ou de première année de gastro-entérologie.

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00:00:25.600 --> 00:00:30.400
Je vais donc aborder le diagnostic et la prise en charge de la

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00:00:30.400 --> 00:00:35.200
rectocolite hémorragique à ce niveau. Permettez-moi de me présenter.

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00:00:35.200 --> 00:00:39.500
Je suis Gopi Srikant. J'ai fait mon internat au PGI

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00:00:39.600 --> 00:00:45.100
Chandigarh et mon DM et fellowship

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00:00:45.100 --> 00:00:48.500
au AIIMS de New Delhi, où j'ai travaillé avant de déménager

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00:00:48.500 --> 00:00:53.300
à Hyderabad. Je travaille actuellement à Yashoda Hitech City. Les maladies

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00:00:53.300 --> 00:00:58.400
inflammatoires chroniques de l'intestin sont des troubles auto-immuns où notre immunité

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00:00:58.400 --> 00:01:03.100
altérée agit contre l'intestin lui-même, provoquant des ulcères dans

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00:01:03.200 --> 00:01:08.400
l'intestin. Ces maladies inflammatoires chroniques de l'intestin sont de trois types.

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00:01:08.900 --> 00:01:13.900
Le premier est la rectocolite hémorragique, où le côlon est principalement touché, le second

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00:01:13.900 --> 00:01:18.900
est la maladie de Crohn, où l'intestin grêle et

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00:01:18.900 --> 00:01:23.100
le gros intestin peuvent être touchés, et la colite indéterminée, où l'on ne peut différencier

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00:01:23.100 --> 00:01:27.400
la rectocolite hémorragique de la maladie de Crohn. Je vais, en quelques diapositives,

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00:01:27.400 --> 00:01:31.900
discuter de la physiopathologie. La physiopathologie des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin

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00:01:31.900 --> 00:01:37.100
est principalement due à trois raisons. Premièrement,

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00:01:37.200 --> 00:01:42.100
un patient présente une susceptibilité génétique en soi, et de nombreuses études génétiques ont

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00:01:42.100 --> 00:01:47.100
montré que des personnes au sein d'une population

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00:01:47.100 --> 00:01:53.400
donnée, avec des loci génétiques spécifiques,

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00:01:54.000 --> 00:01:58.600
sont plus sensibles aux MICI. Lorsqu'une telle personne génétiquement sensible est

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00:01:58.600 --> 00:02:03.000
exposée à des changements environnementaux et à un microbiote intestinal altéré, cela conduit à une

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00:02:03.000 --> 00:02:08.900
dérégulation immunitaire entraînant des ulcérations du tractus gastro-intestinal.

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00:02:08.900 --> 00:02:13.500
Ce microbiote altéré peut être dû à de nombreux changements environnementaux.

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00:02:13.500 --> 00:02:18.600
L'occidentalisation de notre mode de vie, en particulier l'alimentation,

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00:02:19.100 --> 00:02:23.500
avec davantage d'aliments transformés, moins de régimes traditionnels,

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00:02:23.500 --> 00:02:29.100
et plus de graisses saturées et de sucres, peut entraîner un risque accru

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00:02:29.100 --> 00:02:34.200
de MICI. En raison

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00:02:34.200 --> 00:02:38.600
de ces changements, une immunité altérée et une dérégulation immunitaire surviennent.

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00:02:38.600 --> 00:02:43.700
En raison de la dérégulation immunitaire,

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00:02:44.000 --> 00:02:49.000
les cellules immunitaires attaquent la barrière

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00:02:49.000 --> 00:02:54.100
intestinale, ce qui entraîne une infiltration du microbiote

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00:02:54.100 --> 00:02:58.700
et des cellules immunitaires dans la sous-muqueuse, affectant

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00:03:00.000 --> 00:03:04.200
le tractus intestinal. Je vais commencer par une étude de cas :

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00:03:04.200 --> 00:03:09.300
un homme de 45 ans se présentant avec des épisodes intermittents

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00:03:09.300 --> 00:03:13.400
de diarrhée sanglante avec des douleurs abdominales spasmodiques depuis six mois.

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00:03:14.000 --> 00:03:17.700
Les épisodes étaient récurrents et il présentait également une impériosité et un ténesme.

39
00:03:18.300 --> 00:03:23.500
Pourquoi est-ce important ? Le ténesme désigne la douleur lors de la défécation

40
00:03:24.400 --> 00:03:27.700
et l'impériosité signifie que le patient doit se précipiter aux toilettes et

41
00:03:27.700 --> 00:03:31.400
ils ne peuvent pas attendre cinq minutes un jour commence à avoir

42
00:03:31.400 --> 00:03:35.900
l'avance ils commencent à avoir besoin d'aller à la selle. Donc pourquoi

43
00:03:35.900 --> 00:03:41.300
ces deux éléments sont importants dès qu'il y a un mouvement rectal impliqué

44
00:03:41.300 --> 00:03:44.400
en raison d'une pathologie, cela peut être infectieux, ou ulcéreux

45
00:03:44.400 --> 00:03:48.600
colite. Cela mène à ces symptômes rectaux d'urgence et de ténesme. Donc

46
00:03:48.600 --> 00:03:51.700
il a été admis avec des symptômes persistants. Donc notre premier doute quand

47
00:03:51.700 --> 00:03:55.400
les patients se présentent à nous avec une diarrhée, est-ce fonctionnel ou

48
00:03:55.400 --> 00:03:59.400
est-ce organique, ou est-ce aigu ou est-ce chronique ? Est-ce

49
00:03:59.400 --> 00:04:02.700
que la diarrhée est petite, la pathologie est-elle dans l'intestin grêle ou

50
00:04:02.700 --> 00:04:07.400
la pathologie est-elle dans le gros intestin ? Ce sont nos doutes. Et aussi la classification

51
00:04:07.400 --> 00:04:12.400
de la diarrhée nous aide à établir un diagnostic différentiel. Par exemple

52
00:04:12.400 --> 00:04:16.900
si la durée de la diarrhée est inférieure à deux semaines, c'est

53
00:04:16.900 --> 00:04:19.400
appelé diarrhée aiguë. Si c'est plus de quatre semaines, c'est

54
00:04:19.400 --> 00:04:23.700
appelé diarrhée chronique. La plupart des diarrhées infectieuses durent moins de

55
00:04:23.700 --> 00:04:26.900
deux semaines et la plupart des diarrhées de plus de quatre semaines sont

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00:04:26.900 --> 00:04:31.200
non infectieuses. Donc, de cette manière, cela aide. Si la durée de la diarrhée

57
00:04:31.200 --> 00:04:35.400
est comprise entre deux et quatre semaines, on parle de diarrhée persistante et

58
00:04:35.400 --> 00:04:40.400
les causes sont souvent parasitaires ou non infectieuses. Alors comment

59
00:04:40.400 --> 00:04:46.400
pouvons-nous dire si la diarrhée est fonctionnelle ou organique ? Organique, spécifiquement

60
00:04:46.400 --> 00:04:51.500
s'il y a une quelconque diarrhée nocturne, une fois que le patient dort et qu'il

61
00:04:51.500 --> 00:04:53.500
doit se lever la nuit pour aller à la selle, alors

62
00:04:53.500 --> 00:04:57.000
c'est organique, ou il peut y avoir du sang ou une incontinence,

63
00:04:57.200 --> 00:05:01.500
cela peut être une perte de poids et des signes de déshydratation. Donc ces

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00:05:01.500 --> 00:05:06.000
sont organiques. Dans ce cas, le patient présente une diarrhée sanglante. Donc c'est

65
00:05:06.000 --> 00:05:09.600
une cause organique. Maintenant, cela fait six mois

66
00:05:09.600 --> 00:05:14.400
que cela dure, donc c'est une diarrhée chronique. Donc une diarrhée chronique organique. Alors

67
00:05:14.400 --> 00:05:18.100
ma question est : la pathologie est-elle située dans l'intestin

68
00:05:18.100 --> 00:05:23.600
grêle ou la pathologie est-elle dans le gros intestin ? Donc pour les

69
00:05:23.600 --> 00:05:28.800
caractéristiques du gros intestin, concentrons-nous là-dessus. Si

70
00:05:28.800 --> 00:05:32.300
la pathologie est dans le gros intestin, il y aura des sécrétions dans

71
00:05:32.300 --> 00:05:36.800
le gros intestin et le gros intestin tente d'évacuer toutes les

72
00:05:36.800 --> 00:05:41.000
selles présentes dans le rectum. Donc le volume sera plus faible

73
00:05:41.700 --> 00:05:45.200
dans le gros intestin ; dans la pathologie de l'intestin grêle, le

74
00:05:45.200 --> 00:05:49.200
volume sera plus important. Et aussi les symptômes rectaux comme je vous l'ai dit

75
00:05:49.200 --> 00:05:54.400
l'urgence, le ténesme, le mucus sont observés dans la diarrhée du gros intestin. Et

76
00:05:54.500 --> 00:05:59.600
autre, car l'intestin grêle est le

77
00:05:59.900 --> 00:06:05.100
site d'absorption, l'absorption des glucides, des protéines et des graisses. Donc la malabsorption

78
00:06:05.100 --> 00:06:08.400
des protéines, la malabsorption des glucides, la malabsorption des graisses peuvent survenir dans

79
00:06:08.400 --> 00:06:12.900
le type de diarrhée de l'intestin grêle. Donc maintenant nous sommes clairs sur le fait que

80
00:06:12.900 --> 00:06:15.500
c'est une diarrhée du gros intestin car le volume est faible,

81
00:06:15.500 --> 00:06:19.100
Diarrhées sanglantes, impériosité, ténesme sont présents. C'est un type de

82
00:06:19.100 --> 00:06:23.400
diarrhée chronique du gros intestin. Ce n'est pas fonctionnel. Donc

83
00:06:23.400 --> 00:06:27.600
organique, avec ou sans sang. Avec du sang, nous avons un diagnostic

84
00:06:27.600 --> 00:06:32.600
différentiel de trois affections. L'une est la maladie inflammatoire chronique de l'intestin

85
00:06:33.000 --> 00:06:35.500
et la forme chronique peut être la tuberculose en Inde. Elle peut se présenter de

86
00:06:35.500 --> 00:06:39.200
toute manière et la troisième est le cancer colorectal pouvant se manifester par une diarrhée

87
00:06:39.200 --> 00:06:43.500
du gros intestin. Ces trois éléments constitueront le diagnostic différentiel. Alors comment

88
00:06:43.500 --> 00:06:47.700
procéder ? C'est la coloscopie ou la sigmoïdoscopie qui permet d'établir le diagnostic.

89
00:06:48.500 --> 00:06:51.600
Maintenant, comment classifier un patient atteint de rectocolite

90
00:06:51.600 --> 00:06:55.400
hémorragique ? Existe-t-il un gold standard ? Par exemple, si un

91
00:06:55.400 --> 00:06:59.700
patient se présente avec de la fièvre, nous effectuons un test antigénique du paludisme,

92
00:06:59.700 --> 00:07:03.100
un frottis sanguin et si vous voyez le parasite du paludisme dans le

93
00:07:03.100 --> 00:07:08.100
sang via l'antigène ou la microscopie, vous dites que le

94
00:07:08.100 --> 00:07:12.300
patient a un diagnostic de paludisme. C'est le gold standard. De la même

95
00:07:12.300 --> 00:07:15.400
manière, avez-vous un gold standard, tout comme, par exemple,

96
00:07:15.400 --> 00:07:18.100
si un patient a une toux et que vous testez les expectorations et que c'est

97
00:07:18.100 --> 00:07:21.000
positif aux BAAR, vous dites que c'est une tuberculose. C'est le gold standard.

98
00:07:21.300 --> 00:07:25.000
De la même façon, avons-nous un test

99
00:07:25.100 --> 00:07:30.000
pour un diagnostic gold standard de la rectocolite hémorragique ? Non. Car c'est

100
00:07:30.000 --> 00:07:36.000
un amalgame de multiples caractéristiques où vous devez considérer les aspects cliniques, biologiques,

101
00:07:36.100 --> 00:07:41.300
d'imagerie, endoscopiques et histopathologiques. Les

102
00:07:41.300 --> 00:07:45.800
cinq caractéristiques doivent être examinées et combinées

103
00:07:45.800 --> 00:07:49.400
pour qualifier un patient de rectocolite hémorragique et il en va de

104
00:07:49.400 --> 00:07:54.400
même pour la maladie de Crohn. Pour réitérer, afin de diagnostiquer un

105
00:07:54.400 --> 00:07:59.000
patient atteint de maladies inflammatoires chroniques de l'intestin, vous devez considérer les cinq

106
00:07:59.500 --> 00:08:04.600
caractéristiques : cliniques, biologiques, d'imagerie, endoscopiques

107
00:08:04.600 --> 00:08:08.500
et histopathologiques. Et dans tous les cas, les causes infectieuses seront exclues.

108
00:08:09.000 --> 00:08:14.400
Une fois qu'un patient est étiqueté comme souffrant de rectocolite

109
00:08:14.400 --> 00:08:18.500
hémorragique, il s'agit d'ulcérations du côlon. Nous devons

110
00:08:18.500 --> 00:08:23.900
connaître l'étendue de la pathologie. Par exemple, nous

111
00:08:23.900 --> 00:08:27.000
pouvons dire qu'il existe une classification appelée classification de Montréal

112
00:08:27.000 --> 00:08:31.700
où l'on parle de E1, E2, E3. E1 est une proctite, c'est-à-dire

113
00:08:31.700 --> 00:08:36.500
que seul le rectum, les 15 derniers centimètres du gros intestin, est atteint.

114
00:08:37.000 --> 00:08:42.400
E2 est une atteinte du rectum jusqu'à

115
00:08:42.400 --> 00:08:48.600
l'angle splénique, ou si elle dépasse l'angle splénique, il

116
00:08:48.600 --> 00:08:53.000
s'agit d'une atteinte E3, étendue. Cela est basé sur la coloscopie

117
00:08:53.000 --> 00:08:57.500
ou la sigmoïdoscopie. Vous ne pouvez pas déterminer l'étendue complète avec une sigmoïdoscopie car vous

118
00:08:57.500 --> 00:09:00.200
devez aller au-delà de l'angle splénique pour définir l'étendue de la

119
00:09:00.200 --> 00:09:05.600
maladie. Une fois que vous y êtes, vous pouvez la définir. Et aussi,

120
00:09:05.900 --> 00:09:10.500
parce que je n'entre pas dans les détails endoscopiques en raison de l'auditoire.

121
00:09:12.200 --> 00:09:16.200
Ensuite, lorsque vous effectuez une biopsie, quelles sont les caractéristiques histologiques ?

122
00:09:16.800 --> 00:09:22.800
L'une d'entre elles est l'inflammation chronique provoquant des lésions

123
00:09:22.800 --> 00:09:28.000
chroniques de la muqueuse colique. Ce qui se passe, c'est qu'il y aura

124
00:09:28.900 --> 00:09:33.200
une réaction comme la destruction de l'architecture des cryptes. Il y aura des cryptes dans

125
00:09:33.200 --> 00:09:37.800
la muqueuse colique. L'architecture normale sera perturbée. Il y aura

126
00:09:37.800 --> 00:09:43.200
une distorsion architecturale des cryptes ainsi qu'une plasmocytose basale

127
00:09:43.200 --> 00:09:46.700
réactionnelle, c'est-à-dire que des plasmocytes se déposent à la base de

128
00:09:46.700 --> 00:09:51.700
la sous-muqueuse. Une fois que vous avez diagnostiqué une rectocolite

129
00:09:51.700 --> 00:09:56.700
hémorragique, pour traiter toute maladie, vous devez connaître

130
00:09:56.700 --> 00:09:59.900
la sévérité de la maladie. Si vous devez hospitaliser le patient

131
00:10:00.000 --> 00:10:02.400
ou si vous souhaitez traiter le patient en consultation externe. Si vous

132
00:10:02.400 --> 00:10:05.300
souhaitez traiter le patient en consultation externe, devez-vous

133
00:10:05.300 --> 00:10:09.100
administrer des médicaments de faible ou de forte puissance ? Pour traiter

134
00:10:09.100 --> 00:10:14.000
toute maladie, vous devez connaître la sévérité de la maladie. Pour

135
00:10:14.000 --> 00:10:18.900
la rectocolite hémorragique, la sévérité peut être évaluée via

136
00:10:18.900 --> 00:10:23.500
des systèmes de score comme les critères de Truelove et Witts et le score de Mayo. Vous

137
00:10:23.500 --> 00:10:26.300
pouvez donc la classer en maladie légère à modérée ou modérée à

138
00:10:26.300 --> 00:10:31.400
sévère. En ce qui concerne le score de Truelove

139
00:10:31.400 --> 00:10:35.800
et Witts, il comporte un symptôme, deux signes et trois examens.

140
00:10:36.100 --> 00:10:39.100
Un symptôme est la diarrhée sanglante. Est-ce supérieur ou égal à

141
00:10:39.100 --> 00:10:43.700
six ou inférieur à quatre ? Ensuite, les deux signes sont le pouls et la température.

142
00:10:43.800 --> 00:10:46.900
Vérifiez la température, si elle est supérieure à 100° Fahrenheit, c'est

143
00:10:47.000 --> 00:10:51.700
une catégorie sévère, ou s'il y a tachycardie, c'est une catégorie sévère. Et ensuite

144
00:10:51.700 --> 00:10:56.700
les trois examens : hémoglobine, CRP, VS. Donc une hémoglobine

145
00:10:56.700 --> 00:11:02.200
inférieure à 10,5 indique une maladie sévère en l'absence d'anémie sous-jacente et

146
00:11:02.200 --> 00:11:07.300
une CRP ou une VS supérieure à 30. Et le score de Mayo

147
00:11:07.300 --> 00:11:11.300
est un score couramment utilisé. Il comporte quatre

148
00:11:11.300 --> 00:11:16.300
sous-groupes. Trois sont cliniques et un est endoscopique. Le premier volet clinique

149
00:11:16.300 --> 00:11:22.000
est la fréquence des selles. Vous devez connaître la fréquence des selles.

150
00:11:22.100 --> 00:11:25.500
Il s'agit de savoir combien de fois, vous devez demander au

151
00:11:25.500 --> 00:11:28.800
patient quelle est sa fréquence de selles habituelle. Si sa

152
00:11:28.800 --> 00:11:33.800
fréquence normale est de deux selles. Maintenant

153
00:11:33.800 --> 00:11:39.500
il en a quatre. C'est deux de plus que la normale,

154
00:11:39.500 --> 00:11:42.600
donc le score est de un. Vous devez donc savoir combien de fois de plus que

155
00:11:42.600 --> 00:11:47.100
la normale, selon la fréquence des selles calculée et sur cette base,

156
00:11:47.100 --> 00:11:49.700
vous pouvez attribuer un score de zéro, un, deux, trois et

157
00:11:49.700 --> 00:11:52.400
ensuite, vous devez demander pour les rectorragies. Quelle est la sévérité des

158
00:11:52.400 --> 00:11:57.100
rectorragies ? Est-ce juste des traces de sang, du sang évident, ou le patient

159
00:11:57.100 --> 00:12:00.200
n'émet-il aucune selle et n'évacue-t-il que du sang, alors

160
00:12:00.200 --> 00:12:05.200
c'est le stade trois. Et enfin, les résultats de la rectosigmoïdoscopie ou coloscopie.

161
00:12:06.400 --> 00:12:10.600
Cela correspondra à une maladie normale, légère, modérée et sévère.

162
00:12:11.200 --> 00:12:15.600
Puis l'évaluation globale du médecin. Quelle est votre évaluation ? Si comment est

163
00:12:15.600 --> 00:12:19.400
votre évaluation du patient ? Vous semble-t-il léger,

164
00:12:19.400 --> 00:12:24.700
modéré ou sévère sur la base de ce score attribué.

165
00:12:25.100 --> 00:12:28.000
Ainsi, pour la sévérité, elle est qualifiée de sévère si elle est

166
00:12:28.000 --> 00:12:34.100
supérieure à 10. Alors, effectuez-vous

167
00:12:34.100 --> 00:12:38.200
des examens d'imagerie ? Souvent, le patient atteint de rectocolite hémorragique ne nécessite aucune

168
00:12:38.200 --> 00:12:42.000
imagerie, sauf si le patient présente une rectocolite hémorragique sévère, vous faites

169
00:12:42.000 --> 00:12:45.500
une radiographie. Si le patient pour exclure un mégacôlon toxique qui

170
00:12:45.500 --> 00:12:50.200
est une dilatation du côlon transverse à plus de 6 cm sur

171
00:12:50.200 --> 00:12:55.000
une radiographie en décubitus. Et si le patient présente un abdomen aigu et que vous

172
00:12:55.000 --> 00:13:00.000
suspectez une perforation, alors un scanner peut être

173
00:13:00.000 --> 00:13:03.900
justifié. Et parfois, si vous avez un dilemme diagnostique pour le différencier

174
00:13:03.900 --> 00:13:08.400
de la maladie de Crohn, vous pouvez réaliser une imagerie en coupe. Y a-t-il un

175
00:13:08.400 --> 00:13:13.800
rôle pour la sérologie, mais il n'y a pas de rôle pour la sérologie dans

176
00:13:13.900 --> 00:13:18.400
le diagnostic de la rectocolite hémorragique. Et il existe quelques autres examens comme la calprotectine

177
00:13:18.400 --> 00:13:23.900
fécale. C'est une calprotectine sécrétée par les neutrophiles

178
00:13:24.300 --> 00:13:29.400
qui passe par les ulcérations dans les selles. Elle peut donc prédire

179
00:13:29.500 --> 00:13:34.900
l'activité de la maladie

180
00:13:35.200 --> 00:13:38.600
sans, par exemple, si un patient ne veut pas subir de sigmoïdoscopie, vous

181
00:13:38.600 --> 00:13:43.600
pouvez surveiller le patient avec les taux de calprotectine fécale. Donc

182
00:13:44.200 --> 00:13:47.600
et devez-vous le différencier de la maladie de Crohn ? Oui.

183
00:13:48.600 --> 00:13:53.300
Pour quelques raisons, car certains médicaments n'agissent pas dans la rectocolite hémorragique et

184
00:13:53.300 --> 00:13:58.100
d'autres n'agissent pas dans la maladie de Crohn. Par exemple, la ciclosporine et le tofacitinib

185
00:13:58.100 --> 00:14:03.600
n'agissent pas dans la maladie de Crohn et le méthotrexate n'agit pas dans la rectocolite

186
00:14:03.600 --> 00:14:08.800
hémorragique et aussi s'il y a une rectocolite

187
00:14:08.800 --> 00:14:13.100
hémorragique sévère nécessitant une chirurgie, il y aura un dilemme pour

188
00:14:13.100 --> 00:14:15.900
le chirurgien sur la marche à suivre selon qu'il s'agit d'une rectocolite hémorragique ou

189
00:14:15.900 --> 00:14:21.000
de la maladie de Crohn. Ensuite, parfois, le second patient peut se présenter avec

190
00:14:21.000 --> 00:14:24.300
une diarrhée aiguë. Par exemple, si un patient a une rectocolite hémorragique lors du

191
00:14:24.300 --> 00:14:29.100
premier épisode, la durée sera une diarrhée aiguë de seulement deux semaines.

192
00:14:29.100 --> 00:14:33.700
Alors, comment différencier ce patient en première présentation de rectocolite hémorragique

193
00:14:33.700 --> 00:14:38.300
d'une colite infectieuse ? Par exemple, ce jeune homme s'est présenté avec une fréquence

194
00:14:38.300 --> 00:14:43.400
augmentée des selles depuis deux semaines.

195
00:14:44.100 --> 00:14:48.600
Et c'est là qu'intervient le rôle de la biopsie. À la biopsie, vous pouvez voir

196
00:14:48.600 --> 00:14:52.900
une plasmocytose basale que j'ai mentionnée plus tôt. On l'observe même

197
00:14:52.900 --> 00:14:55.700
développée dans les deux semaines suivant le début de la maladie et elle

198
00:14:55.700 --> 00:14:59.500
est très spécifique de la rectocolite hémorragique. La distorsion des cryptes dont je vous

199
00:14:59.500 --> 00:15:03.800
ai parlé peut survenir après deux semaines. Alors, demandez à votre pathologiste

200
00:15:03.800 --> 00:15:07.600
de rechercher cette plasmocytose basale tout en excluant

201
00:15:07.600 --> 00:15:13.100
exclure les causes infectieuses comme l'amibiase et

202
00:15:13.300 --> 00:15:18.300
E. coli, Shigella et autres par coproculture

203
00:15:18.800 --> 00:15:23.300
et parfois ce que vous pouvez faire si dans des contextes

204
00:15:23.300 --> 00:15:26.100
limités, si vous ne pouvez pas faire ces tests, vous pouvez

205
00:15:26.100 --> 00:15:31.200
administrer des antibiotiques empiriques. Si le patient guérit alors

206
00:15:31.200 --> 00:15:36.200
si vous suspectez toujours une rectocolite hémorragique, répétez la sigmoïdoscopie

207
00:15:36.200 --> 00:15:39.500
après deux ou trois semaines. Si des ulcérations persistent, alors il

208
00:15:39.500 --> 00:15:43.000
s'agit d'une rectocolite hémorragique. Si la muqueuse est complètement guérie avec les antibiotiques

209
00:15:43.000 --> 00:15:48.000
alors c'est une colite infectieuse. Et ensuite, lorsqu'un patient atteint de

210
00:15:48.200 --> 00:15:53.400
une fois que vous diagnostiquez une colite chez un patient en

211
00:15:53.400 --> 00:15:57.700
clinique, veuillez rechercher des manifestations extra-intestinales. Bien que la pathologie

212
00:15:57.700 --> 00:16:01.500
se manifeste principalement par des symptômes dus aux ulcérations du gros

213
00:16:01.500 --> 00:16:07.000
côlon, certains patients peuvent présenter des manifestations extra-intestinales, les plus communes

214
00:16:07.000 --> 00:16:10.900
sont les atteintes musculo-squelettiques, c'est-à-dire les arthropathies axiales, les lombalgies,

215
00:16:12.000 --> 00:16:17.500
l'arthrite, la polyarthrite, et il peut y avoir une atteinte

216
00:16:17.500 --> 00:16:22.500
muco-cutanée comme des ulcères buccaux récurrents et des lésions cutanées comme l'érythème

217
00:16:22.500 --> 00:16:28.000
noueux. Ce sont les plus fréquentes, les autres étant rares. Donc

218
00:16:28.000 --> 00:16:31.900
pour résumer ce que nous avons vu jusqu'à présent. Prenez donc

219
00:16:31.900 --> 00:16:35.600
l'anamnèse, déterminez s'il s'agit d'une diarrhée chronique ou aiguë, est-ce

220
00:16:35.600 --> 00:16:39.000
une diarrhée du gros intestin, une diarrhée colique et recherchez des manifestations extra

221
00:16:39.000 --> 00:16:42.900
intestinales. Y a-t-il des ulcères buccaux récurrents, une rougeur des yeux

222
00:16:42.900 --> 00:16:47.600
pour une sclérite, des douleurs articulaires ou dorsales, des lésions cutanées ? Ce

223
00:16:47.600 --> 00:16:53.200
sont les manifestations extra-intestinales courantes. Ensuite, conseillez une coloscopie

224
00:16:53.200 --> 00:16:57.600
ou une sigmoïdoscopie pour voir l'étendue de l'atteinte de la maladie,

225
00:16:57.900 --> 00:17:01.700
effectuez des biopsies et évaluez la gravité de la

226
00:17:01.700 --> 00:17:06.700
maladie selon le score de Mayo et

227
00:17:06.700 --> 00:17:11.800
demandez au pathologiste de rechercher spécifiquement une distorsion des cryptes, une plasmocytose

228
00:17:11.800 --> 00:17:15.900
basale et d'évaluer la sévérité de la maladie. Maintenant, je diagnostique une

229
00:17:15.900 --> 00:17:19.800
rectocolite hémorragique. Si je n'ai pas fait de coloscopie, je ne peux pas connaître

230
00:17:20.000 --> 00:17:24.300
l'étendue de la maladie, elle peut être de sévérité modérée et les manifestations extra-intestinales

231
00:17:24.300 --> 00:17:29.000
sont absentes. Deuxièmement, certaines infections comme je vous l'ai dit

232
00:17:29.000 --> 00:17:32.800
parfois, dans la rectocolite hémorragique, une infection à CMV peut survenir et Clostridioides difficile

233
00:17:32.800 --> 00:17:39.100
est présent. Surtout, ces deux infections doivent être éliminées

234
00:17:39.100 --> 00:17:43.200
dès qu'il s'agit d'un cas connu de rectocolite hémorragique

235
00:17:43.200 --> 00:17:46.700
sous traitement et présentant une aggravation des symptômes malgré le traitement.

236
00:17:47.000 --> 00:17:50.000
Pour le CMV, vous observez des ulcères profonds, vous effectuez une

237
00:17:50.000 --> 00:17:55.100
biopsie et vous envoyez pour une charge virale CMV par PCR. Ou si

238
00:17:55.100 --> 00:17:58.900
vous n'avez pas de PCR, demandez au pathologiste de rechercher des inclusions

239
00:17:59.500 --> 00:18:04.700
intranucléaires. Si elles sont présentes, traitez par ganciclovir IV

240
00:18:04.700 --> 00:18:09.700
ou pour Clostridioides difficile, vous

241
00:18:09.700 --> 00:18:15.500
Il faut effectuer un test en deux étapes. La première est hautement sensible à

242
00:18:15.500 --> 00:18:18.500
la glutamate déshydrogénase ou à la PCR et si elle est positive, vous devez

243
00:18:18.500 --> 00:18:23.300
faire un dosage de la toxine. Passons maintenant au traitement de la rectocolite hémorragique.

244
00:18:24.400 --> 00:18:29.600
S'il y a des doutes concernant le diagnostic

245
00:18:29.600 --> 00:18:34.300
nous pouvons en discuter ou devons-nous continuer ? Monsieur, nous

246
00:18:34.300 --> 00:18:38.200
prendrons les questions à la fin de la séance. Très bien. Passons au

247
00:18:38.200 --> 00:18:43.100
traitement de la rectocolite hémorragique, permettez-moi de vous présenter

248
00:18:43.100 --> 00:18:48.100
les différents médicaments disponibles dans l'arsenal thérapeutique

249
00:18:51.000 --> 00:18:54.900
pour la prise en charge de la rectocolite hémorragique. Ne nous attardons pas sur

250
00:18:54.900 --> 00:18:58.200
les situations difficiles à traiter. Laissez-moi vous présenter

251
00:18:58.200 --> 00:19:04.300
les bases des médicaments et le traitement de base. Il existe

252
00:19:04.300 --> 00:19:09.100
de nombreuses thérapies pour la rectocolite hémorragique. Habituellement, dans la rectocolite hémorragique,

253
00:19:09.100 --> 00:19:12.400
nous optons pour une thérapie séquentielle, une thérapie par paliers.

254
00:19:12.900 --> 00:19:15.900
Il s'agit d'évaluer la sévérité de la maladie :

255
00:19:15.900 --> 00:19:20.500
légère, modérée, sévère, selon laquelle vous choisissez votre médicament.

256
00:19:20.800 --> 00:19:27.300
La sécurité est primordiale. Pour

257
00:19:27.300 --> 00:19:32.300
une maladie légère, un médicament hautement sûr et mieux toléré doit être choisi.

258
00:19:32.800 --> 00:19:37.500
Par exemple, les aminosalicylés sont les médicaments de base les plus importants

259
00:19:37.500 --> 00:19:44.700
que nous administrons.

260
00:19:44.700 --> 00:19:48.800
Ces médicaments que nous administrons ici, et s'il s'agit d'une maladie modérée,

261
00:19:48.900 --> 00:19:54.000
alors budésonide ou prednisone. Si ce n'est toujours pas contrôlé, d'autres médicaments

262
00:19:54.000 --> 00:19:59.400
anti-TNF ou autres. Pour ce qui est des salicylés,

263
00:20:00.500 --> 00:20:06.100
ils agissent sur la muqueuse colique

264
00:20:06.400 --> 00:20:11.300
et diminuent l'inflammation. Il existe divers types d'aminosalicylés

265
00:20:11.600 --> 00:20:16.800
et nous utilisons couramment les préparations de mésalazine. La sulfasalazine

266
00:20:16.800 --> 00:20:20.200
est le médicament original, mais à cause de sa faible tolérance, elle est

267
00:20:20.200 --> 00:20:25.600
souvent délaissée. Les préparations de mésalazine sont couramment utilisées, comme mesacol, pentasa, rowasa,

268
00:20:25.600 --> 00:20:28.800
ce sont les produits couramment utilisés. Ceux-ci peuvent être

269
00:20:28.800 --> 00:20:33.100
administrés par voie orale, ou si la maladie est limitée au côlon distal,

270
00:20:33.100 --> 00:20:38.400
vous pouvez les administrer sous forme de lavement ou de suppositoires.

271
00:20:39.600 --> 00:20:44.700
Il existe différentes préparations de cette mésalazine.

272
00:20:44.800 --> 00:20:48.300
Elles varient selon le site de libération. Par exemple, si

273
00:20:48.300 --> 00:20:53.600
le patient a une atteinte colique prédominante, la rectocolite hémorragique étant une atteinte colique.

274
00:20:53.800 --> 00:20:57.600
Vous pouvez utiliser les préparations de mésalazine comme mesacol et d'autres médicaments,

275
00:20:58.100 --> 00:21:02.100
et surtout dans la maladie de Crohn, si les ulcérations sont dans l'intestin grêle,

276
00:21:02.100 --> 00:21:06.100
vous voulez utiliser un aminosalicylé, vous devez alors utiliser une

277
00:21:06.100 --> 00:21:09.900
mésalazine libérée dans le jéjunum, l'iléon et aussi le côlon. Alors le Pentasa

278
00:21:09.900 --> 00:21:15.300
est un bon médicament. Pour la rectocolite hémorragique,

279
00:21:15.300 --> 00:21:20.700
des préparations simples de mésalazine ou la sulfasalazine suffisent. Si

280
00:21:20.700 --> 00:21:24.800
l'activité de la maladie est limitée au rectum, comme dans une rectite, alors juste

281
00:21:24.800 --> 00:21:29.500
Administrez-le en suppositoire, un suppositoire de mésalazine rectale sera efficace.

282
00:21:29.900 --> 00:21:34.000
Si l'activité de la maladie est limitée au côlon sigmoïde, utilisez une mousse.

283
00:21:34.000 --> 00:21:39.100
Les mousses fonctionnent, et si l'atteinte touche le côlon descendant,

284
00:21:39.100 --> 00:21:42.500
vous pouvez administrer des lavements qui atteignent l'angle colique gauche. Mais

285
00:21:42.500 --> 00:21:48.100
nos lavements ne dépassent pas l'angle colique gauche, donc pour

286
00:21:48.300 --> 00:21:51.200
l'atteinte du côlon transverse et du côlon ascendant, vous devez administrer

287
00:21:51.200 --> 00:21:57.000
des médicaments par voie orale. Ensuite, il y a un nouveau

288
00:21:57.000 --> 00:22:01.600
médicament dont je veux vous parler après les aminosalicylates : le budésonide.

289
00:22:02.300 --> 00:22:07.300
Habituellement, les corticoïdes sont utilisés mais ont des effets systémiques importants

290
00:22:07.300 --> 00:22:12.900
comme l'ostéoporose, le risque d'infection, le glaucome et

291
00:22:12.900 --> 00:22:17.800
un mauvais contrôle glycémique. Il existe donc un autre médicament appelé budésonide.

292
00:22:18.300 --> 00:22:24.200
L'avantage du budésonide est qu'une fois

293
00:22:24.200 --> 00:22:28.500
que vous le prenez, 90 % subissent un métabolisme, car il agit

294
00:22:28.900 --> 00:22:33.400
sur la pathologie du côlon. Il agit dans le côlon, est absorbé,

295
00:22:33.800 --> 00:22:38.800
et une fois qu'il atteint le foie par la circulation mésentérique, 90 % subissent

296
00:22:38.800 --> 00:22:43.900
un métabolisme de premier passage et seulement 10 % atteignent la circulation systémique. Donc,

297
00:22:43.900 --> 00:22:48.600
avec ce médicament, les effets systémiques seront moindres par rapport à la prednisone

298
00:22:48.600 --> 00:22:56.200
ou à la méthylprednisolone. Mais le problème est que

299
00:22:56.200 --> 00:23:00.100
le budésonide ne peut pas y parvenir. Il est absorbé dans l'estomac

300
00:23:00.100 --> 00:23:05.100
ou l'iléon ou l'intestin grêle. Un système de délivrance spécial comme

301
00:23:05.100 --> 00:23:09.600
une préparation spéciale appelée MMX a donc été créé. C'est un système multimatrice

302
00:23:09.600 --> 00:23:12.700
où il ne se dissout pas dans l'estomac ou ailleurs. Il

303
00:23:12.700 --> 00:23:17.600
est libéré uniquement dans l'iléon distal et le côlon. Un autre

304
00:23:17.600 --> 00:23:20.400
médicament que vous devez connaître et qui est couramment utilisé

305
00:23:20.400 --> 00:23:25.400
dans la rectocolite hémorragique est l'azathioprine et les mercaptopurines.

306
00:23:25.400 --> 00:23:30.800
Ce sont des thiopurines. Donc

307
00:23:30.900 --> 00:23:36.200
ils inhibent essentiellement le métabolisme nucléaire,

308
00:23:36.200 --> 00:23:42.700
le métabolisme des acides nucléiques, ce sont des inhibiteurs enzymatiques. Ils sont par exemple et donc

309
00:23:42.800 --> 00:23:48.000
cette azathioprine est le médicament couramment utilisé. Il inhibe

310
00:23:48.800 --> 00:23:54.500
la synthèse de l'ADN dans les lymphocytes et diminue

311
00:23:54.500 --> 00:24:00.800
l'immunité dysrégulée altérée. Donc

312
00:24:01.000 --> 00:24:06.000
la posologie habituelle qui est administrée

313
00:24:06.300 --> 00:24:09.600
pour l'azathioprine est de 2 à 2,5 mg/kg. Et quels sont les

314
00:24:09.600 --> 00:24:15.200
effets secondaires courants : leucopénie, cytopénie, surtout leucopénie, thrombopénie, hépatite, pancréatite

315
00:24:15.200 --> 00:24:20.400
ou intolérance gastro-intestinale. Parmi tous les médicaments abordés, les aminosalicylates,

316
00:24:21.200 --> 00:24:26.700
le budésonide, les thiopurines, et les corticoïdes systémiques comme la prednisone.

317
00:24:27.000 --> 00:24:29.300
Si vous avez un patient atteint de forme légère à modérée

318
00:24:29.300 --> 00:24:35.900
selon le score de Mayo, vous administrez des aminosalicylates oraux ou topiques

319
00:24:38.500 --> 00:24:43.600
selon la maladie. Et s'il y a une réponse, alors

320
00:24:43.700 --> 00:24:46.400
le traitement comprend deux parties. L'une est l'induction et l'autre la rémission.

321
00:24:46.900 --> 00:24:51.200
maintien de la rémission, maintien. L'induction consiste simplement à traiter les ulcères et

322
00:24:51.200 --> 00:24:55.800
pour maintenir la cicatrisation, vous devez poursuivre un traitement d'entretien car la rectocolite

323
00:24:55.800 --> 00:25:00.000
hémorragique est une maladie chronique et vous ne pouvez traiter que

324
00:25:00.130 --> 00:25:03.430
cette maladie, elle ne pourra jamais être guérie. Vous devez donc administrer

325
00:25:03.430 --> 00:25:07.430
l'induction, contrôler les ulcères, puis administrer un traitement d'entretien pour la

326
00:25:07.430 --> 00:25:12.830
vie entière, toute la vie. Donc, une fois que

327
00:25:12.830 --> 00:25:15.730
vous avez obtenu une rémission, c'est-à-dire une cicatrisation des ulcères, vous

328
00:25:15.730 --> 00:25:20.730
continuez les aminosalicylés par voie orale pour l'entretien. En l'absence de réponse

329
00:25:20.730 --> 00:25:25.930
aux aminosalicylés, vous pouvez donner du budésonide MMX avant les corticoïdes

330
00:25:26.230 --> 00:25:29.930
car les effets secondaires systémiques étaient minimes. Si aucune réponse

331
00:25:29.930 --> 00:25:34.930
n'est obtenue, vous pouvez passer aux corticoïdes systémiques. Il est important

332
00:25:34.930 --> 00:25:38.830
lorsque vous traitez un patient atteint de rectocolite hémorragique, de souligner

333
00:25:38.830 --> 00:25:43.130
l'observance. Demandez au patient de prendre ses médicaments régulièrement et deuxièmement si

334
00:25:43.130 --> 00:25:48.430
une atteinte distale est présente, utilisez des suppositoires ou des lavements

335
00:25:48.430 --> 00:25:52.630
selon les besoins et troisièmement, optimisez la dose. Pour une dose

336
00:25:52.630 --> 00:25:57.730
optimisée, si c'est de la mésalazine, nous donnons 1,2 g

337
00:25:57.830 --> 00:26:02.130
deux fois par jour, puis vous pouvez l'augmenter à 3,6 à 4,8 g par

338
00:26:02.130 --> 00:26:07.230
jour. Et contrairement au paracétamol qui agit immédiatement, il faut deux

339
00:26:07.230 --> 00:26:10.630
à quatre semaines pour que la mésalazine agisse. Ne soyez donc pas

340
00:26:10.630 --> 00:26:12.830
pressé, vous devez attendre deux à quatre semaines

341
00:26:12.930 --> 00:26:16.330
pour voir l'action complète. De plus, la dose d'azathioprine est

342
00:26:16.330 --> 00:26:21.330
généralement de 2 mg par kg et vous devez attendre

343
00:26:21.330 --> 00:26:23.930
au moins trois à quatre mois pour en voir les effets.

344
00:26:24.830 --> 00:26:27.930
Voici la stratégie STRIDE. Voilà concernant le

345
00:26:27.930 --> 00:26:32.230
traitement. C'est le consensus STRIDE. Le patient a une maladie active.

346
00:26:32.430 --> 00:26:36.630
Vous avez administré le traitement, les symptômes du patient ont disparu, la diarrhée

347
00:26:36.630 --> 00:26:41.730
s'est résorbée et les marqueurs inflammatoires comme la CRP se sont normalisés. Ensuite

348
00:26:41.730 --> 00:26:45.630
il s'agit de savoir s'il y a une cicatrisation muqueuse, car même si

349
00:26:45.630 --> 00:26:48.430
les symptômes ont disparu, il peut subsister des ulcérations dans

350
00:26:49.330 --> 00:26:55.430
l'intestin. Vous devez obtenir la guérison de ces ulcérations

351
00:26:55.430 --> 00:26:59.730
aussi pour un objectif à long terme. Il doit y avoir une cicatrisation endoscopique appelée

352
00:26:59.730 --> 00:27:03.430
cicatrisation muqueuse, qui est un objectif à long terme. Une fois obtenue la réponse

353
00:27:03.830 --> 00:27:07.130
symptomatique, vous recherchez une réponse des marqueurs inflammatoires, vous l'obtenez, puis

354
00:27:07.130 --> 00:27:11.230
vous recherchez une cicatrisation muqueuse. S'il n'y a pas de cicatrisation muqueuse, les

355
00:27:11.230 --> 00:27:15.630
médicaments dont nous avons discuté comme les aminosalicylés ou l'azathioprine ne suffisent pas, vous devez

356
00:27:15.630 --> 00:27:20.830
intensifier votre thérapie. Que pouvons-nous proposer d'autre ? La

357
00:27:21.030 --> 00:27:26.330
molécule prédominante, euh, la molécule pathologique dans

358
00:27:29.230 --> 00:27:33.030
la rectocolite hémorragique et la maladie de Crohn est le facteur de nécrose tumorale alpha, le TNF

359
00:27:33.330 --> 00:27:38.430
qui initie les dommages et propage les lésions dans les maladies inflammatoires

360
00:27:38.430 --> 00:27:43.630
chroniques de l'intestin. Il existe donc des molécules, des anticorps monoclonaux anti-

361
00:27:43.630 --> 00:27:48.630
Le TNF contre le facteur de nécrose tumorale TNF et ils

362
00:27:48.630 --> 00:27:53.630
peuvent aller piéger le TNF et euh le rendre

363
00:27:53.730 --> 00:27:58.930
dysfonctionnel et contrôler l'inflammation. Donc

364
00:27:58.930 --> 00:28:03.930
il existe de nombreux types d'anticorps juste

365
00:28:03.930 --> 00:28:08.330
parce que euh pour comment est la nomenclature à discuter ? Donc comment

366
00:28:08.330 --> 00:28:13.330
un anticorps monoclonal est-il étiqueté ? S'il provient de la souris, 100%

367
00:28:13.330 --> 00:28:16.030
souris, il est appelé OMAb, ce que vous n'utilisez pas maintenant.

368
00:28:16.430 --> 00:28:21.230
S'il est chimérique, c'est-à-dire 65 % humain, c'est-à-dire la chaîne

369
00:28:21.230 --> 00:28:24.130
lourde est humaine et la partie variable est murine, on l'appelle chimérique alors

370
00:28:24.130 --> 00:28:28.330
c'est appelé ZMAb. S'il est à plus de 90 % humain, c'est-à-dire

371
00:28:28.330 --> 00:28:33.330
les chaînes lourdes et seules les parties variables sont d'origine murine alors

372
00:28:33.330 --> 00:28:38.330
il est appelé humanisé, c'est-à-dire MAb. Si

373
00:28:38.330 --> 00:28:41.230
il est 100 % humain, alors il est appelé NMAb. Nous avons donc

374
00:28:41.330 --> 00:28:45.930
dans le semi infliximab Z, c'est de l'infliximab chimérique, l'adalimumab est

375
00:28:45.930 --> 00:28:51.230
humanisé. Non. Et aussi en dehors

376
00:28:51.230 --> 00:28:55.530
de ceci, il y a les molécules, il y a une uh médiée par les cellules

377
00:28:55.530 --> 00:29:00.230
toxicité dans la rectocolite hémorragique et la maladie de Crohn aussi. Il y a de nombreux

378
00:29:00.230 --> 00:29:05.430
types de lignées cellulaires comme les sous-ensembles de lymphocytes T, TH1, TH2,

379
00:29:05.430 --> 00:29:12.530
TH17, les lymphocytes T régulateurs qui ont ceci qui obtient et

380
00:29:12.730 --> 00:29:17.430
de nombreuses cytokines sont impliquées dans cette pathologie. Donc vous pouvez cibler ces

381
00:29:17.430 --> 00:29:22.530
cytokines. Par exemple, euh il y a uh IL 23

382
00:29:22.530 --> 00:29:27.130
et IL 12 ont un sous-ensemble commun de P40. Donc vous pouvez

383
00:29:27.130 --> 00:29:33.130
développer un anticorps contre ce sous-ensemble P40 et c'est appelé cet

384
00:29:33.130 --> 00:29:38.530
anticorps agit cet anticorps

385
00:29:38.530 --> 00:29:46.130
agit contre ce P40. Vous pouvez donc gérer à la fois l'IL 12

386
00:29:46.130 --> 00:29:52.830
et l'IL 23 à nouveau. Euh donnez-moi juste une minute. Oh

387
00:29:52.830 --> 00:29:56.030
désolé pour le dérangement. Et ensuite de la même manière nous sommes

388
00:29:56.130 --> 00:30:00.830
capables de cibler deux interleukines. De la même manière pouvons-nous

389
00:30:00.830 --> 00:30:06.030
cibler plusieurs cytokines ? C'est ce qu'on appelle les inhibiteurs de JAK Janus

390
00:30:06.030 --> 00:30:12.930
kinase. C'est ce qu'on appelle le tofacitinib. Donc ici quelle

391
00:30:12.930 --> 00:30:17.330
est l'action de cette JAK kinase ? Chaque fois que cette cytokine arrive et

392
00:30:17.330 --> 00:30:22.630
se fixe à ce récepteur de JAK kinase, elle produit active active plusieurs

393
00:30:23.230 --> 00:30:27.030
productions d'interleukines. Donc si vous êtes capable si vous pouvez bloquer ce

394
00:30:27.030 --> 00:30:32.530
récepteur de JAK kinase, alors vous serez capable de euh alors

395
00:30:32.530 --> 00:30:36.930
vous serez capable d'inhiber ces molécules. Donc alors c'est

396
00:30:36.930 --> 00:30:40.430
appelé un des exemples est le tofacitinib qui est couramment utilisé. Il

397
00:30:40.430 --> 00:30:44.330
est utile dans la rectocolite hémorragique moins cher. Quel est l'avantage de cette

398
00:30:46.930 --> 00:30:50.930
molécule par rapport aux autres anticorps ? Cette molécule est un comprimé

399
00:30:50.930 --> 00:30:56.230
oral comparé mais les anticorps sont des injections moins chères. Et parce que les anticorps

400
00:30:56.230 --> 00:31:00.930
sont fabriqués à partir de modèles murins, certains anticorps peuvent développer des anticorps contre

401
00:31:00.930 --> 00:31:06.030
les anticorps. Mais ce tofacitinib ne développe pas d'anticorps et est-il pris.

402
00:31:06.630 --> 00:31:11.530
Donc ensuite, s'il y a un lymphocyte et que cela va

403
00:31:11.530 --> 00:31:15.930
se fixe au capillaire et se fixe à l'endothélium et

404
00:31:15.930 --> 00:31:21.230
ils subissent alors

405
00:31:21.230 --> 00:31:26.230
l'infiltration tissulaire. Alors pouvons-nous empêcher cette migration de

406
00:31:26.230 --> 00:31:31.430
ce lymphocyte à travers l'endothélium ? Oui. Alors comment se fixe-t-il ? Donc

407
00:31:31.830 --> 00:31:37.030
ce sont les intégrines. Ce sont par exemple

408
00:31:37.030 --> 00:31:41.130
nous avons un endothélium, cela s'appelle MAdCAM. Et il y a une

409
00:31:41.130 --> 00:31:46.530
intégrine alpha 4 bêta 7 sur le lymphocyte. Ces récepteurs se fixent

410
00:31:46.630 --> 00:31:52.030
et cela aide à la transmigration des lymphocytes dans le tractus gastro-intestinal. Alors

411
00:31:52.030 --> 00:31:57.130
pouvons-nous cibler ce récepteur pour que le lymphocyte

412
00:31:57.130 --> 00:32:01.830
ne pénètre pas dans la sous-muqueuse et n'endommage pas les cellules épithéliales. Nous avons donc

413
00:32:01.830 --> 00:32:06.630
des anticorps contre cet alpha 4 bêta 7 appelé védolizumab qui peuvent empêcher

414
00:32:06.630 --> 00:32:12.030
la transmigration. Et deuxième chose, dans notre corps

415
00:32:12.930 --> 00:32:16.730
les lymphocytes sont produits dans les ganglions lymphatiques. Et comment

416
00:32:16.730 --> 00:32:22.130
ces lymphocytes vont-ils dans le système sanguin ? Il y a un récepteur

417
00:32:22.130 --> 00:32:29.930
appelé sphingosine-1-phosphate. La concentration de sphingosine-1-phosphate augmente

418
00:32:30.430 --> 00:32:34.030
à mesure que les lymphocytes s'éloignent des ganglions lymphatiques. Donc ils sont

419
00:32:34.030 --> 00:32:37.930
attirés de cette façon. Si vous pouvez perturber ce récepteur

420
00:32:37.930 --> 00:32:42.630
de la sphingosine-1-phosphate, le lymphocyte ne pourra pas comprendre

421
00:32:42.630 --> 00:32:46.230
ne pourra pas sortir du ganglion lymphatique et

422
00:32:46.230 --> 00:32:48.930
il reste dans le ganglion et il n'y aura pas d'inflammation.

423
00:32:49.430 --> 00:32:53.730
Il existe une molécule appelée ozanimod qui est actuellement

424
00:32:53.730 --> 00:32:58.930
en essai clinique qui peut déréguler et moduler

425
00:32:58.930 --> 00:33:04.230
ce récepteur de la sphingosine-1-phosphate. Phosphate donc

426
00:33:04.230 --> 00:33:09.430
empêchant l'efflux des lymphocytes depuis le ganglion lymphatique. Donc

427
00:33:09.430 --> 00:33:15.330
ce sont les diverses molécules. Elles sont utilisées. Donc juste

428
00:33:15.630 --> 00:33:19.230
au début, comme je vous l'ai dit, si vous n'êtes pas capable de

429
00:33:19.230 --> 00:33:23.930
gérer avec des aminosalicylés, alors vous devez monter d'un cran et pour

430
00:33:23.930 --> 00:33:27.630
le maintien, ce sont les diverses molécules qui peuvent être utilisées. Donc je

431
00:33:27.630 --> 00:33:31.330
ne veux pas discuter en détail de celle à utiliser. Vous pouvez

432
00:33:31.330 --> 00:33:37.630
utiliser n'importe laquelle, mais chaque molécule a ses

433
00:33:37.730 --> 00:33:41.830
propres avantages, inconvénients et coûts. Divers facteurs entrent en jeu

434
00:33:41.830 --> 00:33:45.930
lorsque l'on décide laquelle utiliser. Comme le risque d'infections,

435
00:33:46.130 --> 00:33:49.430
si le patient, quelle est l'abordabilité pour le patient et quels sont les

436
00:33:49.430 --> 00:33:54.630
médicaments que le patient a reçus auparavant, quelle rapidité d'action attendez-vous ?

437
00:33:54.930 --> 00:33:57.230
Par exemple, si c'est une colite sévère et que vous voulez une

438
00:33:57.230 --> 00:34:02.330
action rapide, l'infliximab fonctionne mais l'adalimumab et le védolizumab ne fonctionnent pas. Donc

439
00:34:02.330 --> 00:34:05.530
tout dépend de divers facteurs, mais je veux juste introduire

440
00:34:05.530 --> 00:34:11.930
les diverses molécules ici. Et un deuxième point plus important

441
00:34:11.930 --> 00:34:15.130
C'est parce qu'il s'agit d'une maladie auto-immune. Vous allez

442
00:34:15.130 --> 00:34:19.430
traiter le patient avec des immunosuppresseurs. Donc tous ces patients devraient être

443
00:34:19.430 --> 00:34:23.630
vaccinés. Bien qu'ils soient adultes, ils doivent être vaccinés. Ils nécessitent

444
00:34:23.630 --> 00:34:28.330
le vaccin contre l'hépatite B, l'hépatite A, le pneumocoque, et ensuite le

445
00:34:28.330 --> 00:34:33.930
vaccin contre la grippe, le vaccin contre la varicelle. Les vaccinations sont donc importantes. Donc

446
00:34:33.930 --> 00:34:38.130
si les molécules plus puissantes ne fonctionnent pas ou si le patient

447
00:34:38.130 --> 00:34:42.930
n'a pas les moyens, la chirurgie est l'une des options. En

448
00:34:42.930 --> 00:34:48.130
chirurgie, dans la rectocolite hémorragique, si le patient est comme

449
00:34:48.130 --> 00:34:51.130
dans les deux indications, si le patient ne répond pas au traitement ou

450
00:34:51.130 --> 00:34:53.930
si le patient présente des complications graves comme une perforation, il doit subir

451
00:34:53.930 --> 00:34:57.330
une colectomie totale. Le côlon est totalement retiré et ensuite ils créeront

452
00:34:57.330 --> 00:35:00.530
une poche. Le rectum est également retiré et ils pourront

453
00:35:00.630 --> 00:35:04.230
créer une poche avec l'iléon, et cette poche sera

454
00:35:04.230 --> 00:35:09.230
rattachée au canal anal. Donc, le prochain point est

455
00:35:09.330 --> 00:35:12.930
quel est le euh, comme c'est mon dernier

456
00:35:12.930 --> 00:35:16.430
sujet. Je traiterai d'une urgence dans la rectocolite hémorragique qui

457
00:35:16.430 --> 00:35:21.730
s'appelle colite aiguë grave. Alors

458
00:35:21.830 --> 00:35:25.030
pourquoi devons-nous diagnostiquer cette colite aiguë grave ? Parce que

459
00:35:25.330 --> 00:35:28.230
euh, si un patient a une rectocolite grave, comment pouvez-vous la

460
00:35:28.230 --> 00:35:31.530
diagnostiquer ? Selon les critères de Truelove et Witts, si

461
00:35:31.530 --> 00:35:35.030
la fréquence des selles est supérieure à six et qu'il présente des signes systémiques

462
00:35:35.030 --> 00:35:39.430
comme une tachycardie ou de la fièvre, et s'il a des marqueurs inflammatoires élevés et que

463
00:35:39.430 --> 00:35:43.230
le score total global est supérieur à six, alors on parle de colite aiguë

464
00:35:43.230 --> 00:35:48.530
grave. Si vous ne diagnostiquez pas cela à temps, alors le patient

465
00:35:48.530 --> 00:35:54.630
est à haut risque de complications, de perforation et

466
00:35:54.830 --> 00:35:58.130
de décès. Vous devez donc l'identifier. Donc, ce que vous devez

467
00:35:58.130 --> 00:36:01.530
faire à l'admission, c'est exclure les causes infectieuses comme je vous l'ai dit,

468
00:36:01.730 --> 00:36:06.430
CMV, Clostridium difficile, et envoyer les analyses de sang de base NFS, bilan hépatique, bilan rénal

469
00:36:06.430 --> 00:36:10.230
et les marqueurs inflammatoires CRP, et ne faites jamais de coloscopie car ils

470
00:36:10.230 --> 00:36:14.830
sont à haut risque de perforation. Faites juste une sigmoïdoscopie et commencez

471
00:36:14.830 --> 00:36:19.830
le patient sous corticoïdes IV. Euh, thérapie ajoutée

472
00:36:19.830 --> 00:36:23.030
dans les contextes indiens, car nous ne pouvons pas être absolument sûrs d'exclure

473
00:36:23.030 --> 00:36:28.530
l'infection. Nous administrons souvent empiriquement des

474
00:36:28.530 --> 00:36:33.530
antibiotiques IV, ciprofloxacine et métronidazole, et nous arrêtons les aminosalicylés oraux et

475
00:36:33.530 --> 00:36:38.330
la dose de corticoïdes serait de 100 mg d'hydrocortisone toutes les six heures. Et nous devrions

476
00:36:38.330 --> 00:36:43.230
continuer la nutrition orale sauf s'il y a une complication de perforation. Et le plus

477
00:36:43.230 --> 00:36:48.430
important, si ces patients se plaignent de douleurs, ne jamais jamais administrer

478
00:36:49.230 --> 00:36:54.130
d'anti-motilités à ces patients. Les patients viennent nous voir en signalant une diarrhée.

479
00:36:54.430 --> 00:36:59.630
Donc, si vous donnez des anti-motilités comme le lopéramide ou des opioïdes

480
00:36:59.630 --> 00:37:04.830
comme le tramadol pour la douleur. La dilatation

481
00:37:04.830 --> 00:37:08.830
du côlon augmente et le risque de perforation augmente

482
00:37:09.230 --> 00:37:14.330
et aussi la douleur, ne donnez jamais d'AINS. Les AINS causent d'autres ulcérations. Donc

483
00:37:14.330 --> 00:37:19.330
ne donnez jamais d'antalgiques de type AINS, tramadol ou autres opioïdes. Ne jamais

484
00:37:19.330 --> 00:37:23.130
donner d'anti-motilité. Même si c'est le message que vous pouvez

485
00:37:23.130 --> 00:37:26.830
retenir, c'est très important. Veuillez identifier un cas de colite

486
00:37:26.830 --> 00:37:31.630
ou de colite ulcéreuse sévère et ne donnez pas ces médicaments dans ces cas.

487
00:37:34.130 --> 00:37:39.630
Et ne donnez pas de lavements. Et ensuite

488
00:37:39.930 --> 00:37:42.830
euh que faire ? Comment savoir si le patient répond au

489
00:37:42.830 --> 00:37:46.930
traitement ? Au troisième jour, nous suivons les critères d'Oxford où la fréquence des selles

490
00:37:47.030 --> 00:37:50.030
est inférieure à trois et la CRP inférieure à 45, alors il

491
00:37:50.030 --> 00:37:54.230
s'améliore. Passez des corticoïdes IV aux corticoïdes oraux et sortez le patient. Si

492
00:37:54.230 --> 00:37:59.830
ils sont répondeurs partiels ou non-répondeurs, non-répondeurs signifie plus de huit selles

493
00:37:59.930 --> 00:38:03.230
ou une CRP élevée supérieure à 45, alors nous devons passer

494
00:38:03.230 --> 00:38:07.430
à un traitement de secours. Quels sont les traitements de secours que nous avons après

495
00:38:07.630 --> 00:38:11.530
le cinquième jour de corticoïdes IV s'il ne répond toujours pas. L'un est

496
00:38:11.530 --> 00:38:16.730
la chirurgie. Le deuxième est la biothérapie qui

497
00:38:16.730 --> 00:38:21.430
est l'infliximab, ou le troisième est la cyclosporine, et le quatrième, nouvelle entité,

498
00:38:21.430 --> 00:38:26.830
est le tofacitinib, inhibiteur de JAK 2. Donc voici les choses et donc

499
00:38:27.030 --> 00:38:31.630
euh basé sur le fait qu'il s'agit d'une colite ulcéreuse sévère et les patients atteints de colite ulcéreuse

500
00:38:31.630 --> 00:38:36.830
sont à risque de développer un cancer colorectal. Donc même aux USA

501
00:38:37.230 --> 00:38:41.830
le dépistage par coloscopie commence à 45-50 ans. Mais ces

502
00:38:41.830 --> 00:38:46.830
patients atteints de colite ulcéreuse, une fois diagnostiqués, doivent subir une coloscopie de dépistage

503
00:38:47.230 --> 00:38:52.230
à un intervalle basé sur le risque

504
00:38:52.230 --> 00:38:54.930
présent. Habituellement, s'ils n'ont pas d'autres facteurs de risque, un cas de

505
00:38:54.930 --> 00:38:59.130
colite ulcéreuse doit subir une coloscopie tous les cinq ans. D'accord. Et c'est

506
00:38:59.130 --> 00:39:02.330
la fin du sujet. Merci à tous. Dans uh ceci est

507
00:39:02.330 --> 00:39:05.930
un petit message. Ayez toujours un mentor avec vous pour guider votre

508
00:39:06.130 --> 00:39:11.330
pour vous guider. Ils vous motivent, ils vous guident, ils

509
00:39:11.330 --> 00:39:15.230
donnent uh ils vous font comprendre le sujet, ils vous forment, vous soutiennent,

510
00:39:15.230 --> 00:39:18.930
vous coachent. Et l'un de mes mentors est Vineet Ahuja. Il

511
00:39:18.930 --> 00:39:24.930
est professeur au All India Institute of Medical Sciences. Quoi que ce soit pour

512
00:39:24.930 --> 00:39:29.830
uh ma gastroentérologie, surtout les MICI, je m'incline devant lui et mon alma

513
00:39:29.830 --> 00:39:32.830
mater All India Institute of Medical Sciences. Merci à tous pour votre

514
00:39:32.830 --> 00:39:37.830
écoute attentive. Merci beaucoup

515
00:39:37.830 --> 00:39:40.130
monsieur d'avoir pris de votre temps pour nous et donné une

516
00:39:40.130 --> 00:39:45.130
merveilleuse session aujourd'hui. C'était vraiment très informatif monsieur. Uh

517
00:39:45.630 --> 00:39:48.430
monsieur avant de passer aux questions, pouvez-vous nous donner trois

518
00:39:48.430 --> 00:39:54.930
messages clés pour tous nos participants à la session d'aujourd'hui ? Oui.

519
00:39:55.430 --> 00:40:01.230
Le premier, s'il vous plaît, dès que

520
00:40:01.230 --> 00:40:05.830
le patient se présente avec une diarrhée sanglante. Donc, juste un premier point, c'est

521
00:40:05.830 --> 00:40:11.230
Est-ce infectieux ou non ? Y a-t-il des antécédents de fièvre ?

522
00:40:11.330 --> 00:40:16.530
Surtout infectieux, évaluez les maladies infectieuses. Laissez donc les gens

523
00:40:16.530 --> 00:40:21.030
Si le patient ne répond pas aux antibiotiques, ne surtout pas

524
00:40:21.030 --> 00:40:25.630
augmenter les antibiotiques. Comprenez que d'autres causes de diarrhée sanglante du gros intestin

525
00:40:25.630 --> 00:40:29.330
comme la rectocolite hémorragique existent. C'est le premier point.

526
00:40:29.730 --> 00:40:35.230
Deuxième point, veuillez faire comprendre que

527
00:40:35.230 --> 00:40:39.230
il faut parler aux patients. C'est une maladie chronique comme le diabète ou l'hypertension.

528
00:40:39.430 --> 00:40:42.030
Vous devez... le patient doit vous accompagner. Donc

529
00:40:42.030 --> 00:40:45.930
faites-leur comprendre l'importance de continuer leurs médicaments et assurez-les

530
00:40:45.930 --> 00:40:50.630
qu'avec un traitement approprié, nous pouvons contrôler totalement la maladie et

531
00:40:50.630 --> 00:40:54.330
la maintenir sous contrôle pour qu'ils mènent une vie tout à fait normale. Et

532
00:40:54.330 --> 00:40:59.130
troisièmement, essayez toujours de diagnostiquer la rectocolite hémorragique aiguë sévère selon les

533
00:40:59.130 --> 00:41:04.230
critères de Truelove et Witts, et référez-les à un centre expert

534
00:41:04.430 --> 00:41:11.430
pour la prise en charge afin d'éviter les complications. Et dans ces cas, ne jamais

535
00:41:11.430 --> 00:41:16.230
donner d'anti-motilité comme le lopéramide. Veuillez comprendre qu'en cas de diarrhée

536
00:41:16.230 --> 00:41:21.330
infectieuse, surtout infectieuse, ne jamais donner d'anti-motilité comme

537
00:41:21.330 --> 00:41:26.230
le lopéramide sans couverture antibiotique. Par exemple, dans la rectocolite hémorragique, car

538
00:41:26.230 --> 00:41:31.730
c'est non infectieux, vous ne pouvez en aucun cas en donner. Euh

539
00:41:31.930 --> 00:41:36.430
merci monsieur pour cette réponse. Nous avons une question. Euh 29

540
00:41:36.430 --> 00:41:41.430
ans, un homme ressentant des maux d'estomac après avoir bu du lait, pouvez-vous

541
00:41:41.430 --> 00:41:48.530
nous donner votre point de vue sur le diagnostic monsieur ? Donc

542
00:41:50.830 --> 00:41:55.930
bien que ce soit hors sujet, ici

543
00:41:56.030 --> 00:42:01.030
la chose importante est le mal d'estomac après

544
00:42:01.030 --> 00:42:05.830
la consommation de lait spécifiquement. Il y a deux possibilités. L'une est une cause

545
00:42:05.830 --> 00:42:09.630
comme un ulcère gastroduodénal ou une gastrite qui doit être traité.

546
00:42:10.030 --> 00:42:16.230
Parfois, l'intolérance au lait peut se présenter ainsi. Merci

547
00:42:16.230 --> 00:42:19.530
beaucoup monsieur pour votre réponse. Passons à la question suivante

548
00:42:19.530 --> 00:42:24.630
monsieur. Quelles sont les complications à long terme et

549
00:42:24.630 --> 00:42:29.930
les effets secondaires potentiels de la rectocolite hémorragique ? Donc

550
00:42:29.930 --> 00:42:34.830
complications à long terme, si le patient répond au traitement, il n'y aura pas de

551
00:42:34.830 --> 00:42:39.830
complication à long terme. Les complications seront liées au traitement médical. Euh, le

552
00:42:39.830 --> 00:42:43.630
principal, comme je vous l'ai dit, est le cancer du côlon qui est un facteur de risque.

553
00:42:43.630 --> 00:42:48.830
Vous devez donc les dépister à intervalles réguliers pour détecter

554
00:42:48.830 --> 00:42:54.330
tout cancer précoce et le traiter. C'est

555
00:42:54.330 --> 00:42:59.030
le premier point. Et les complications potentielles si la rectocolite hémorragique aiguë sévère

556
00:42:59.130 --> 00:43:06.730
survient, ce serait la perforation. Merci

557
00:43:06.730 --> 00:43:09.730
de votre réponse monsieur. Nous avons une autre question. Pouvez-vous

558
00:43:09.730 --> 00:43:13.530
expliquer le rôle de l'alimentation et de la nutrition et leur impact sur

559
00:43:13.530 --> 00:43:18.930
la rectocolite hémorragique ? Donc

560
00:43:18.930 --> 00:43:22.830
concernant l'alimentation, il n'y a pas de restriction alimentaire pour la rectocolite hémorragique.

561
00:43:22.830 --> 00:43:27.230
du tout. Pour la maladie de Crohn, les données ont montré qu'il est possible d'exclure

562
00:43:39.830 --> 00:43:41.830
ceux à qui la nutrition entérale peut être utile dans la maladie de Crohn. Mais pour la rectocolite

563
00:43:33.530 --> 00:43:37.830
hémorragique, maintenez une alimentation saine. C'est tout. Nous savons donc qu'une

564
00:43:37.830 --> 00:43:39.830
alimentation saine signifie éviter les aliments transformés, conservés, et préférer le frais.

565
00:43:44.130 --> 00:43:47.130
Il n'est pas nécessaire d'éviter les régimes non végétariens. Vous pouvez continuer

566
00:43:47.130 --> 00:43:51.830
cela. L'essentiel est une alimentation fraîche et non transformée, donc peu raffinée.

567
00:43:52.530 --> 00:43:57.830
Vous pouvez également continuer le lait. Mais dans la maladie de Crohn, il y a d'autres

568
00:43:58.730 --> 00:44:04.130
problèmes. Par exemple, si dans la maladie de Crohn

569
00:44:04.130 --> 00:44:08.130
le patient présente une forme sévère, nous pouvons arrêter le régime alimentaire

570
00:44:08.130 --> 00:44:11.230
habituel et poursuivre avec une nutrition entérale. Il existe une forme

571
00:44:11.230 --> 00:44:15.330
spéciale d'alimentation par sonde. Concernant la durée du traitement de la rectocolite

572
00:44:15.330 --> 00:44:19.630
hémorragique, il s'agit d'un traitement à vie. Nous devons donner, une fois

573
00:44:19.630 --> 00:44:24.330
l'induction obtenue, le traitement en continu pour une maintenance à vie.

574
00:44:25.130 --> 00:44:29.330
L'intolérance au lait est rarement guérissable après l'âge

575
00:44:29.330 --> 00:44:35.030
de cinq ans, l'enzyme qui, euh, donc

576
00:44:35.030 --> 00:44:40.330
après l'âge de cinq ans, l'enzyme lactase

577
00:44:40.330 --> 00:44:44.730
qui est responsable de la digestion du lactose disparaît chez plus de 95 %

578
00:44:44.730 --> 00:44:48.430
des adultes. Donc, certains peuvent ne pas la développer ; si une personne

579
00:44:48.430 --> 00:44:52.930
développe une intolérance au lait, elle est généralement permanente. Mais vous pouvez continuer

580
00:44:52.930 --> 00:44:57.530
à consommer des produits laitiers sans lactose comme le paneer ou

581
00:44:57.630 --> 00:44:57.930
le yaourt.